FRM/PKMC/KSL/10/00

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
Jl.Pramuka Sari I Jakarta Pusat Telp : ( 021 ) 4219548 Fax : ( 021 ) 42801341 Email : puskesmascputih@yahoo.com
Jakarta Pusat
Kode Pos : 10570

CEKLIST MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS DAN SAMPAH B3

Unit :
Bulan :

Tanggal
No Kategori Kriteria 1 2 3 4 5 6 7
10 11 812 139 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

Tempah Sampah Posisi rapi , tertutup dan tidak

1
Infeksius ada sampah lama

Pengemasan di tempat
sampah warna kuning dengan
plastik warna kuning

2 Sampah Infeksius Sampah infeksius dimasukan

ke dalam bak sampah infeksius

Sampah infeksius diambil

setiap hari

Tempat Sampah Posisi rapi , tertutup dan tidak

3
B3 ada sampah lama

Pengemasan di tempah
sampah warna merah

4 Sampah B3 Sampah B3 dimasukan ke

dalam bak sampah B3

Sampah B3 diambil setiap hari

Tanda tangan Cleaning Servise

Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

Kesehatan Lingkungan

( ) ( )
 FRM/PKMCP/KSL/11/00
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
Jl.Pramuka Sari I Jakarta Pusat Telp : ( 021 ) 4219548 Fax : ( 021 ) 42801341 Email : puskesmascputih@yahoo.com
Jakarta Pusat
Kode Pos : 10570

PEMANTAUAN LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN (LB3)

MASUKNYA LIMBAH B3 KELUARNYA LIMBAH B3

Maksimal
Penyimpanan
Jenis LB3 Tanggal Jumlah LB3 Tanggal LB3 Jumlah LB3 Tujuan
No. Sumber LB3 s/d tanggal : Bukti Nomor Dokumen
Masuk Masuk yang Masuk keluar (kg) Penyerahan
(t=0 + 90 hari,
180 hari

Menyetujui,
Ka. Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
Cempaka Putih

NIP :
 FRM/PKMCP/KSL/12/00
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
Jl.Pramuka Sari I Jakarta Pusat Telp : ( 021 ) 4219548 Fax : ( 021 ) 42801341 Email : puskesmascputih@yahoo.com
Jakarta Pusat
Kode Pos : 10570

CEKLIST PEMANTAUAN BAHAN BERBAHAYA

Unit :
Dikerjakan Bulan : ……………….
No. Item Pemeriksaan Hasil
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

Pelabelan tertulis lengkap dan jelas (nama,

1 klasifikasi bahaya, tanggal pembuatan, tanggal
kadaluarsa)

Tempat B3 di lemari khusus dan penyimpanan

2
bahan sesuai bentuk dan sifat

3 Pemantauan masa kedaluarsa bahan

4 Inventarisasi tercatat

Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab

Kesehatan Lingkungan

( ) ( )
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
Jl.Pramuka Sari I Jakarta Pusat Telp : ( 021 ) 4219548 Fax : ( 021 ) 42801341 Email : puskesmascputih@yahoo.com
Jakarta Pusat
Kode Pos : 10570

DAFTAR BAHAN BERBAHAYA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CEMPAKA PUTIH

No. Lantai Unit Nama Bahan Berbahaya Bentuk

Alkohol 70% Cairan

1 Lantai 1 PS 24 Jam (Tindakan)
Oksigen (Gas) Gas

Alkohol 70% Cairan

Klorin Cairan

Alkazim Cairan

2 Ruang Bersalin Betadine Cairan

Lantai 2 Wipol Cairan

Handrup Cairan

Handsoap Cairan

Aromatherapy Ruangan Cairan

3 Ruang Farmasi
Etil Klorida Cairan

Reagen Creatinin Cairan

4 Lantai 3 Laboratorium
Reagen BTA Cairan

Alkohol 70% Cairan

Bayclin (Sodium Hypoclorite) Cairan

5 Lantai 4 Ruang Gigi Naocl Cairan

Endoseptone Cairan

Eugenol Cairan
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
Jl.Pramuka Sari I Jakarta Pusat Telp : ( 021 ) 4219548 Fax : ( 021 ) 42801341 Email : puskesmascputih@yahoo.com
Jakarta Pusat
Kode Pos : 10570

HASIL ANALISA, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Bulan Hasil Analisa Evaluasi Rencana Tindak Lanjut Paraf Petugas

 FRM/PKMCP/KSL/11/00
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
Jl.Pramuka Sari I Jakarta Pusat Telp : ( 021 ) 4219548 Fax : ( 021 ) 42801341 Email : puskesmascputih@yahoo.com
Jakarta Pusat
Kode Pos : 10570

PEMANTAUAN LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN (LB3)

MASUKNYA LIMBAH B3 KELUARNYA LIMBAH B3

Maksimal
Penyimpanan
Jenis LB3 Tanggal Jumlah LB3 Tanggal LB3 Jumlah LB3 Tujuan
No. Sumber LB3 s/d tanggal : Bukti Nomor Dokumen
Masuk Masuk yang Masuk keluar (kg) Penyerahan
(t=0 + 90 hari,
180 hari
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
Jl.Pramuka Sari I Jakarta Pusat Telp : ( 021 ) 4219548 Fax : ( 021 ) 42801341 Email : puskesmascputih@yahoo.com
Jakarta Pusat
Kode Pos : 10570

PENCATATAN PEMANTAUAN LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN (LB3)

LIMBAH B3

Tanggal LB3 Jumlah LB3 yang

No. Tanggal Masuk No Serkom No Kendaraan Kode Dokumen
keluar Masuk (Kg)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47