PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57, Telp. (021)7694279, Fax (021)7661613
JAKARTA
Kode Pos 12430

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN JASA)
Nomor : 4596/PBJ-CLD/VII/2020
Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung
(Penarikan Kabel Telepon)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Putri Atmayanti
Alamat : Jl. Komplek BNI 1946 No. 57, Cilandak Barat, Cilandak, Jakarta
Selatan 12430
Dalam hal ini mewakili Puskesmas Kecamatan Cilandak selanjutnya disebut sebagai Pejabat
Pembuat Komitmen, mengajukan pemesanan barang/pekerjaan kepada :

Nama perusahaan : CV. Ferdinand Mandiri

Alamat : Jl Raya Pondok Kelapa No. 14 RT 002/002
Pondok Kopi , Duren Sawit, Jakarta Timur

Dalam hal ini disebut sebagai Penyedia, untuk melaksanakan pekerjaan dengan
memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Jasa

Harga Jumlah
No Nama Pekerjaan Volume Satuan Harga
(Rp) (Rp)
Puskesmas Kecamatan Cilandak
Jasa Penarikan Kabel Ruang Server
1 20 meter 10.000 200.000
Lt. 4 ke Ruang Loket Lt. 1
Jasa Penarikan Kabel dari ruang
2 Server lt 4 ke Ruang Sekretariat 15 meter 10.000 150.000
Lantai 3
3 Kabel telp isi 4 RJ 11 4 set 30 meter 10.000 300.000
Puskesmas Kelurahan Cipete Selatan
Penarikan Kabel data dan telp dari R.
1 30 meter 10.000 300.000
Farmasi ke Loket
Jumlah 950.000
Terbilang : Satu Juta Empat Puluh Lima Ribu Rupiah PPN 10% 95.000
Total 1.045.000

2. Rekapitulasi rincian barang

No Nama Perusahaan Total Harga (Rp)

1 CV. Ferdinand Mandiri 19.926.500,-
TOTAL 19.926.500,-

Terbilang : Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57, Telp. (021)7694279, Fax (021)7661613
JAKARTA
Kode Pos 12430

3. Waktu penyelesaian
Selama 14 (empat belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 27 Juli 2020

4. Alamat pengiriman
Puskesmas Kecamatan Cilandak, Jl. Komplek BNI 1946 No. 57, Cilandak Barat,
Cilandak, Jakarta Selatan 12430

5. Denda
Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan, Penyedia akan
dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak
atau bagian tertentu dari nilai kontrak sebelum PPN sesuai dengan syarat-syarat
umum kontrak

Jakarta, 13 Juli 2020

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Penyedia Barang/Jasa Puskesmas Kecamatan Cilandak

CV. Ferdinand Mandiri Pejabat Pembuat Komitmen

Materai 6000

Charles Lingbert Sihombing dr. Putri Atmayanti

Direktur NIP. 198606132014032003