SENSUS HARIAN INDIKATOR

Instalasi Rawat Jalan

Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pemberi pelayanan Hari buka poliklinik spesialis
di klinik spesialis yang dilayani dokter spesialis
Hari buka poliklinik dokter
spesialis
2 Ketersediaan Jenis pelayanan rawat jalan
pelayanan rawat dokter spesialis yang ada
jalan Jenis pelayanan rawat jalan
sesuai standar RS tipe B
3 Jam buka pelayanan Poliklinik Kulit dan Kelamin
dokter spesialis Poliklinik Anak
Poliklinik Bedah
Poliklinik Penyakiit Dalam
Poliklinik Kebidanan
Poliklinik Syaraf
Poliklinik Bedah Syaraf
Poliklinik Paru
Poliklinik Mata
Poliklinik Gigi
Poliklinik
Poliklinik
Poliklinik

Kepala Instalasi Rawat Jalan

RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Poliklinik :
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu Tunggu di Jumlah pasien dengan
rawat jalan waktu tunggu ≤ 60 mnt
Jumlah pasien pada
hari tersebut
1 Waktu Tunggu Jumlah pasien dengan
penyediaan rekam waktu tunggu ≤ 10 mnt
medis pelayanan Jumlah pasien pada
rawat jalan hari tersebut
2 Kepuasan Pelanggan Jumlah pasien yang
pelayanan rawat menjawab puas
jalan Jumlah pasien yang
mengisi kuesioner

Penanggungjawab Poliklinik ……………………..

RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ruang : Hemodialisa
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Utilitas Mesin HD Jumlah tindakan
Hemodialisa
Jlh target pemakaian
mesin Hemodialisa
2 Kepuasan Pelanggan Jumlah pasien yang
pelayanan HD menjawab puas
Jumlah pasien yang
mengisi kuesioner

Penanggungjawab Hemodialisa
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ruang : MCU
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu tunggu Jumlah pasien dengan
penerimaan KIR waktu tunggu ≤ 2 jam
Jumlah pasien KIR
pada hari tersebut
2 Kepuasan Pelanggan Jumlah pasien yang
pelayanan KIR menjawab puas
Jumlah pasien yang
mengisi kuesioner

Penanggungjawab MCU
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ruang : Rehabilitasi Medik

Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kejadian drop out ps Jumlah pasien drop
terhadap pelayanan out
Rehabilitasi Medik Jumlah seluruh ps
yang direncanakan yg diprogram RM
2 Tidak adanya kejadianJlh seluruh ps RM yg
kesalahan RM mengalami kesalahan
tindakan RM
Jumlah seluruh ps
yg diprogram RM
3 Kepuasan Pelanggan Jumlah pasien yang
pelayanan RM menjawab puas
Jumlah pasien yang
mengisi kuesioner

Penanggungjawab Rehabilitasi Medik

RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ruang : Radiologi
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu tunggu Jumlah pasien dengan
hasil pelayanan waktu tunggu ≤ 3 jam
foto thorax Jumlah ps Ro' thorax
pada hari tersebut
2 Pelaksana expertisi Jlh semua ro' yg dibaca
hasil pemeriksaan dokter spes. radiologi
rontgen Jlh semua ps rontgen
pada hari tersebut
3 Kejadian kegagalan Jumlah foto rusak yang
pasien rontgen tidak bisa dibaca
Jumlah semua peme -
riksaan rontgen bln tsb
4 Utilitas CT - Scan Jumlah tindakan
CT - Scan
Jlh target pemakaian
CT - Scan
5 Angka pemeriksaan Jlh pemeriksaan foto ro'
ulang radiologi yg diulang dlm 1 bln
Jlh semua pemeriksaan
foto ro' dlm 1 bln
6 Kepuasan Pelanggan Jumlah pasien yang
pelayanan rontgen menjawab puas
Jumlah pasien yang
mengisi kuesioner

Penanggungjawab Radiologi
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR
Ruang : Laboratorium Patologi Klinik
Bulan :
NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu tunggu Jumlah pasien dengan
hasil pelayanan waktu tunggu ≤ 2 jam
laboratorium PK Jumlah ps labor PK
pada hari tersebut
2 Pelaksana expertisi Jlh hasil lab yg dibaca
hasil pemeriksaan dokter spesialis PK
laboratorium PK Jlh seluruh ps lab PK
pada hari tersebut
3 Tdk ada kesalahan Jumlah kesalahan baca
penyerahan hasil hasil labor PK
pemeriksaan labor Jumlah seluruh pemerik-
PK saan labor PK bln tsb
4 Pelaporan nilai kritis Jlh kumulatif pasien dg
laboratorium nilai kritis yg dilaporkan
dlm 1 bulan
Jlh data kunjungan ps
ke laboratorium dengan
nilai kritis dlm 1 bulan
5 Kepuasan Pelanggan Jumlah pasien yang
pelayanan labor PK menjawab puas
Jumlah pasien yang
mengisi kuesioner
 Penanggungjawab Patologi Klinik
RSUD Bengkalis

( )
NIP.

SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ruang : Laboratorium Patologi Anatomi

Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu tunggu Jumlah pasien dengan
hasil pelayanan waktu tunggu ≤ 2 hari
laboratorium PA Jumlah ps labor PA
pada bulan tersebut
2 Pelaksana expertisi Jlh hasil lab yg dibaca
hasil pemeriksaan dokter spesialis PA
laboratorium PA Jlh seluruh ps lab PA
pada hari tersebut
3 Tdk ada kesalahan Jumlah kesalahan baca
penyerahan hasil hasil labor PA
pemeriksaan labor Jumlah seluruh pemerik-
PA saan labor PA bln tsb
4 Kepuasan Pelanggan Jumlah pasien yang
pelayanan labor PA menjawab puas
Jumlah pasien yang
mengisi kuesioner
 Penanggungjawab Patologi Anatomi
RSUD Bengkalis

( )
NIP.

SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ruang : Farmasi
Bulan :
NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL
DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu tunggu Jumlah pasien dengan
pelayanan obat waktu tunggu ≤ 30 mnt
Jumlah ps yg disurvey
pada bulan tersebut
2 Waktu tunggu Jumlah pasien dengan
pelayanan obat waktu tunggu ≤ 60 mnt
racikan Jumlah ps yg disurvey
pada bulan tersebut
3 Tdk ada kejadian Jumlah kesalahan
kesalahan pemberian pemberian obat
obat Jumlah seluruh pasien
farmasi yang disurvey
4 Kepuasan Pelanggan Jumlah pasien yang
pelayanan farmasi menjawab puas
Jumlah pasien yang
mengisi kuesioner
5 Penulisan resep Jumlah resep pasien yg
sesuai formularium sesuai formularium
Jumlah seluruh resep
yg diambil
 6 Ketersediaan obat Jlh ketersediaan obat di
di rumah sakit rs dlm 1 bln
Jlh seluruh obat dalam
formularium
7 Persentase High Alert Jumlah obat High Alert
Medication yang di- tanpa label High Alert
temukan tanpa label Jumlah seluruh obat
High Alert High Alert di rumah sakit

SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ruang : Instalasi Gizi

Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ketepatan waktu Jumlah pasien ranap
pemberian makanan yg dpt diit tepat waktu
kepada pasien Jumlah seluruh ps
ranap pada hari tsb
2 Sisa makanan yang Jumlah porsi sisa diit
tidak termakan oleh dari psien yg disurvey
pasien Jumlah seluruh pasien
ranap yang disurvey
3 Tidak ada kesalahan Jumlah kesalahan
dalam pemberian diit pemberian diit hari tsb
Jumlah pasien yang
disurvey hari tersebut

Penanggungjawab Instalasi Gizi

RSUD Bengkalis
( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Rawat Inap :
Bulan :

NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jlh pasien dalam 1 bln (diisi tiap akhir bln) :
2 Jumlah pasien baru dalam 24 jam
3 Assesmn awal blm lengkap 24 jam
4 Pasien pulang dalam 24 jam
5 Pasien meninggal > 48 jam
6 Pasien pulang paksa
7 Verbal order dittd dokter dlm 24 jam
8 Jumlah seluruh verbal order
9 Discharge plan tidak dibuat
10 Pasien tanpa gelang identitas
11 Pasien resiko tinggi jatuh
12 Kejadian jatuh
13 Pasien dengan restrain
14 Cidera akibat restrain
15 Pasien mengeluh nyeri
16 Inj antibiotik tepat waktu
17 Jlh ps yg mendpt antibiotik
18 Kejadian kesalahan pmberian obat
a. Sentinel
b. KTD
c. KTC
d. KNC
e. KPC
19 Jumlah pasien yang punya DPJP
20 Jlh pasien TB dgn strategi DOTS
21 Kepuasan pasien

Penanggungjawab Rawat Inap……………

Total pasien TB 1 bulan : RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

KOMITE PPI
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedianya alat Jumlah instalasi yang
pelindung diri menyediakan APD
Jumlah instalasi di
rumah sakit
2 Kegiatan pencatatan Jumlah instalasi yang
dan pelaporan infeksimelakukan pcttn,plprn
nosokomial di RS Jumlah instalasi di
rumah sakit
3 Kejadian infeksi Jumlah pasien yang
pasca operasi mengalami infeksi
Jumlah pasien yang
di operasi dlm 1 bulan
4 Kejadian infeksi noso-Jumlah pasien yang
komial (pneumonia, mengalami infeksi
sepsis) tdk termasuk Jumlah pasien yang
ILO,phleb,decub,dll di ranap dlm 1 bulan
5 Angka kejadian Jumlah pasien yang
Decubitus mengalami decubitus
Jumlah pasien yang
dirawat dlm 1 bulan
6 Angka kejadian Jumlah pasien yang
Phlebitis mengalami phlebitis
Jumlah pasien yang
psg infus dlm 1 bulan
7 Edukasi Hand Jlh petugas yg mendapat
Hygiene edukasi hand hygiene
Jumlah seluruh petugas
rumah sakit
8 Angka kepatuhan Jlh petugas patuh melakkn
Hand Hygiene hand hygiene dlm 1 ruang
Jumlah seluruh petugas
ruangan tersebut

IPCN RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

LOUNDRY
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tidak ada kejadian Jlh linen yg dihitung dlm
linen yang hilang 4 hr sampling dlm 1 bln
Jumlah hari dalam
1 bulan
2 Kecepatan waktu Jumlah hari penyediaan
penyediaan linen linen tepat waktu
RS ˂ 24 jam Jumlah linen yg hrs ada
pd hari sampling tersebut

Penanggungjawab Loundry
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

SANITASI
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Baku mutu limbah Hasil labor pemeriksaan
cair : BOD=30 mg/ltr limbah cair sesuai baku
COD = 80 mg/ltr mutu
TSS = 30 mg/ltr Jumlah seluruh pemerik-
Ph = 6-9 saan limbah cair
2 Pengolahan limbah Jumlah limbah padat yg
padat infeksius dikelola sesuai SPO yg
sesuai aturan diamati
Jlh ttl proses pengolahan
limbah padat yg diamati

Kepala Instalasi Sanitasi

RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Instalasi Bedah Sentral

Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu Tunggu Jumlah pasien dengan
operasi waktu tunggu ≤ 60 mnt
Jumlah pasien operasi
hari tersebut
2 Kejadian kematian Jmlh pasien meninggal
di meja operasi di meja operasi
Jumlah pasien yang
operasi bulan tersebut
3 Tidak adanya Jlh ps operasi - jlh ps
kejadian operasi operasi salah sisi
salah sisi Jumlah pasien yang
operasi bulan tersebut
4 Tidak adanya Jlh ps operasi - jlh ps
kejadian operasi operasi salah orang
salah orang Jumlah pasien yang
operasi bulan tersebut
5 Tidak adanya Jlh ps operasi - jlh ps
kejadian salah operasi salah tindakan
tindakan pd operasi Jumlah pasien yang
operasi bulan tersebut
6 Tidak adanya Jlh ps operasi - jlh ps
kejadian tertinggal yg tertinggal benda
benda asing pd tubuh asing setelah operasi
pasien stlh operasi Jumlah pasien yang
operasi bulan tersebut
7 Komplikasi anestesi Jlh ps yg mengalami
krn overdosis, reaksi komplikasi anestesi
anestesi dan salah Jumlah pasien yang
penempatan ETT operasi bulan tersebut
8 Angka ketidakleng- Jumlah pasien dengan
kapan informed ketidaklengkapan IC
concern Jumlah pasien yang
operasi bulan tersebut
9 Time out dilaksana- Jlh ps operasi dengan
kan dengan lengkap time out lengkap
sebelum operasi Jumlah pasien yang
operasi bulan tersebut
10 Kelengkapan asses- Jlh ps yg diperiksa dokter
men pra anestesi anest sblm dlakukn anest
pd op elektif ps ranap
Jumlah pasien operasi
elektif rawat inap

Kepala Instalasi Bedah Sentral

RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Pelayanan Intensif
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Rata-rata pasien yg Rata-rata pasien yang
kembali ke perawatan kembali ke perawatan
intensif dg kasus yg intensif dg kasus yang
sama ˂ 72 jam sama ˂ 72 jam dlm 1 bln
Jumlah seluruh pasien yg
dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
2 Pemberi pelayanan Jlh tenaga dr. Sp.An dan
diruang intensif spes yg sesuai kasus di-
tangani.Prwt D3 yg ber-
sertifikat ICU/PICU,ICCU
Jumlah seluruh tenaga
dokter,prwt yg melayani
perawatan intensif
3 Tersedianya kasur Jumlah hasur dekubitor
dekubitus sesuai yang ada
jumlah tempat tidur Jumlah kapasitas tempat
tidur
4 Tersedianya alat Jumlah animec yang ada
penghangat darah
animec sesuai kapa- Jumlah kapasitas tempat
sitas tempat tidur tidur
5 Tersedianya set Jumlah set ganti balut
balut sesuai jumlah yang ada
 tempat tidur Jumlah kapasitas tempat
tidur

6 Tersedianya infus Jumlah infus pump yang

pump sesuai jumlah ada
tempat tidur Jumlah kapasitas tempat
tidur
7 Tersedianya ventilator Jumlah ventilator yang
sesuai jumlah tempat ada
tidur Jumlah kapasitas tempat
tidur
8 Tersedianya syringe Jumlah syringe pump yg
pump bagi pasien yg ada
dirawat di ICU Jumlah kapasitas tempat
tidur

Kepala Pelayanan Intensif

RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ambulan
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu Tunggu Total waktu buka
ambulan 24 jam ambulan 24 jam
Jumlah hari dalam
bulan tersebut
2 Kecepatan pelayanan Jmlh penyediaan amb
ambulan ≤ 30 menit yang tepat dlm 24 jam
Jmlh seluruh perminta-
an amb dalam 1 bulan

Penanggungjawab Ambulan
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Pemulasaran Jenazah
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu Tanggap Total kumulatif waktu
pelayanan pemula- pemulasaran jenazah yg
saran jenazah ≤ 2 jm diamati dlm 1 bulan
Total jenazah yg diamati
dalam 1 bulan

Penanggungjawab Kamar Jenazah

RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

IPSRS
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kecepatan waktu Jlh laporan alat rusak
menanggapi kerusa- yg dilapor ≤ 15 menit
kan alat Jumlah kerusakan
alat dalam 1 bulan
2 Kecepatan waktu Jmlh alat yg dilakukan
pemeliharaan alat servis tpt wkt dlm 1 bln
Jmlh seluruh alat yang
hrs dipelihara dlm 1 bln
3 Peralatan labor & alt Jlh seluruh alat labor
ukur yg digunakn dlm yg kalibrasi tepat waktu
pelayanan trkalibrasi dalam waktu 1 tahun
tepat waktu Jlh alat labor yg harus
kalibrasi dalam 1 tahun

Penanggungjawab IPSRS
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ruang : UTDRS
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebutuhan darah Jumlah pasien dengan
bagi setiap pelaya- waktu tunggu ≤ 60 mnt
nan transfusi Jumlah pasien pada
hari tersebut
2 Efektifitas Jumlah darah yang di-
penggunaan darah gunakan dalam 1 bulan
Jumlah pemesanan
darah dalam 1 bulan
3 Kejadian reaksi Jumlah kejadian reaksi
transfusi transfusi
Jumlah seluruh pasien yg
mendapat transfusi

Penanggungjawab UTDRS
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Satuan pengaman/Satpam
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Anggota satuan Jlh satpam yg ikut pe-
pengaman yang latihan pengamanan
terlatih Jlh seluruh anggota
satpam rsud
2 Tidak ada laporan Jumlah laporan kehila-
kehilangan dr pasien ngan dalam 1 hari
dan keluarga Jumlah hari dalam 1
bulan
3 Laporan kontrol Jumlah laporan kontrol
ruangan setiap ruangan
Frekuensi kontrol
sesuai jadwal

Penanggungjawab satuan pengaman

RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Administrasi Manajemen
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tindak lanjut hasil Hasil rapat direksi yg
penyelesaian tingkat ditindak lanjuti dlm 1 bln
direksi minimal 2 hr Jlh hasil rapat yg harus
ditindak lanjuti dlm 1 bln
2 Kelengkapan laporan Lap akuntabilitas kinerja
akuntabilitas kinerja yg lengkap yg dilakukan
minimal 3 bln dlm 1 thn
Jlh lap akuntabilitas
yang harus disusun dlm
1 tahun
3 Ketepatan waktu Jlh pegawai yg tepat
pengusulan kenaikan waktu usulan naik
pangkat pangkat dalam 1 tahun
Jlh seluruh pegawai yg
harus naik pangkat
1 tahun tersebut
4 Ketepatan waktu Jlh pegawai yg tepat
pengusulan kenaikan waktu usulan kenaikan
gaji berkala gaji berkala dlm 1 thn
Jlh seluruh pegawai yg
harusnya naik naik gaji
berkala dlm 1 thn tsb
5 Karyawan yag dapat Jlh karywn yg mendpt
pelatihan minimal pelatihan min 20 jam/thn
20 jam pertahun Jlh seluruh karyawan
 RSUD

6 Cost Recovery Jlh pendapatan fungsio-

nal dalam 1 bulan
Jlh pembelanjaan ope-
rasional dalam 1 bulan
7 Ketepatan waktu pe- Jlh lap keu yg diselesai
penyusunan laporan kan sebelum tgl 10 bln
keuangan setiap tgl berikutnya dlm 3 bln
10 bln berikutnya Laporan keuangan yg
harus diselesaikan dlm
3 bulan
8 Kecepatan waktu Jumlah kumulatif waktu
pemberian informasi pemberian informasi
tagihan pasien ranap tagihan ranap dlm 1 bln
maksimal 2 jam Jumlah total ps ranap
yang diamati dalam 1
bulan
9 Ketepatan waktu Jlh bln dg keterlambatan
pemberian insentif pembayaran insentif
kesepakatan waktu 6 bulan

Kepala
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Rekam Medik
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan pengi- Jumlah rekam medik yg
sian RM 24 jam diisi lengkap dlm 1 bln
setelah selesai Jumlah rekam medik yg
pelayanan diisi dalam 1 bulan
2 Kelengkapn informed Jlh ps yg mendapatkan
concern setelah informasi lengkap sblm
mendapatkan persetujuan tind. medik
informasi Jlh ps yg mendapatkan
tind. medik dlm 1 bln
3 Waktu penyediaan Jumlah penyediaan RM
dokumen RM rawat rwt jalan yg ˃ 10 mnt
jalan ≤ 10 mnt Total penyediaan RM
rawat jalan yg diamati
4 Waktu penyediaan Jumlah penyediaan RM
dokumen RM rawat rwt jalan yg ˃ 15 mnt
inap ≤ 15 mnt Total penyediaan RM
rawat inap yg diamati
5 Ketepatan waktu Jlh laporan RL yg dilapor-
laporan rumah sakit kan tepat waktu dlm 1 bln
( RL ) Jlh laporan RL yg harus
dikirim dalam 1 bln
6 Demografi dan 10 Jlh ps br yg msk dlm 10
penyakit terbesar peny trbsr yg terctt di kec.
Tmpt tingglnya dlm 1 bln
Jlh ps yg msk dlm 10 peny
trbsr yg dirwt dan tatalak-
sana di rs pd priode sama

Kasubbag Rekam Medik

RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

IGD
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jam buka Jmlh kumulatif jam buka
pelayanan gawat gawat darurat dlm 1 bln
darurat Jmlh hari dalam 1 bulan

2 Kemampuan me- Jlh kumulatif ps yg mdpt

nangani life saving pertolongan life svg di igd
di IGD Jlh seluruh ps yg mbthkn
life saving di igd
3 Pemberi pelayanan Jmlh tenaga yg bersertifi-
gawat darurat yg kat ATLS/BTCLS/ACLS/PPGD
bersertifikat ATLS/ Jmlh tenaga yg memberi-
BTCLS/ACLS/PPGD kan pelayanan di igd
4 Ketersediaan tim Jumlah tim penganggula-
penganggulangan ngan bencana di RS
bencana Tidak ada

5 Waktu tanggap Jlh ps yg mdpt layanan ≤

pelayanan dokter 5 mnt dr dokter scr sampling
di gawat darurat Jlh seluruh ps yg disam-
pling (minimal n=30)
6 Kepuasan Jlh kumulatif rerata kepu-
pelanggan asan ps yg disurvey
Jlh seluruh ps gawat daru-
rat yg disurvey (min n=50)
7 Kematian pasien Jlh pasien yg meninggal ≤
24 jam di igd 24 jam sejak ps datang
Jlh selurus ps yg ditanga-
ni di gawat darurat
8 Tidak adanya pasienJlh pasien yg tidak
yang diharuskan membayar uang muka
membayar uang Jlh selurus ps yg datang
muka di gawat darurat

Penanggungjawab IGD
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ruang : PERINATOLOGI
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kemampuan Jumlah BBLR 1500-2500g
menangani BBLR yang berhasil ditangani
1500-2500 gram Jumlah BBLR 1500-2500g
yang ditangani

Penanggungjawab PERINATOLOGI
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ruang : Kebidanan
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kejadian kematian Jlh kematian ps persalinan
ibu karena perdrhn,pre-eklamsia/
persalinan eklamsia,sepsis(msg-msg
penyebab)
Jlh ps persalinan perdrhan
pre-eklamsia/eklamsia,
partus lm,atau sepsis
(msg-msg pemyebab)
2 Pemberi pelayanan jlh tng dr Sp.OG,dr.umum
persalinan normal terlatih(asuhan persalinan
nrmal)&bidan yg membri
kanprtolongan persalinan
normal
jlh seluruh tng yg memberi
pertlongan persalinan
normal
3 Pemberi pelayanan Tersedianya tin dr Sp.OG
persalinan dengan dr umum,bidan,dan prwt
penyulit terlatih
Jlh seluruh persalinan
dengan penyulit
4 Pemberi pelayanan Jlh tenaga dokter Sp.OG,
persalinan dgn dr SpA,dr SpAn, yg mem-
tindakan operasi berikan pertolongan per-
salinan dg tindkn operasi
Jlh slrh tng dr yg melayani
yg melayani persalinan dg
tindakan operasi
5 Pertolongan Jumlah persalinan dengan
persalinan melalui seksio cesaria dlm 1 bln
SC Jumlah seluruh persalinan
dalam 1 bulan

Penanggungjawab Kebidanan
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

Ruangan :
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kejadian infeksi Jumlah pasien yang
pasca operasi mengalami infeksi
Jumlah pasien yang
di operasi dlm 1 bulan
2 Kejadian infeksi noso-Jumlah pasien yang
komial (pneumonia, mengalami infeksi
sepsis) tdk termasuk Jumlah pasien yang
ILO,phleb,decub,dll di ranap dlm 1 bulan
3 Angka kejadian Jumlah pasien yang
Decubitus mengalami decubitus
Jumlah pasien yang
dirawat dlm 1 bulan
4 Angka kejadian Jumlah pasien yang
Phlebitis mengalami phlebitis
Jumlah pasien yang
psg infus dlm 1 bulan

Penanggungjawab ruangan

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR

LOUNDRY
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tidak ada kejadian Jlh linen yg dihitung dlm
linen yang hilang 4 hr sampling dlm 1 bln
Jumlah hari dalam
1 bulan
2 Kecepatan waktu Jumlah hari penyediaan
penyediaan linen linen tepat waktu
RS ˂ 24 jam Jumlah linen yg hrs ada
pd hari sampling tersebut
 Penanggungjawab Loundry
RSUD Bengkalis

( )
NIP.

SENSUS HARIAN INDIKATOR

SANITASI
Bulan :

NO INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL

DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Baku mutu limbah Hasil labor pemeriksaan
cair : BOD=30 mg/ltr limbah cair sesuai baku
COD = 80 mg/ltr mutu
TSS = 30 mg/ltr Jumlah seluruh pemerik-
Ph = 6-9 saan limbah cair
2 Pengolahan limbah Jumlah limbah padat yg
padat infeksius dikelola sesuai SPO yg
sesuai aturan diamati
Jlh ttl proses pengolahan
limbah padat yg diamati

Kepala Instalasi Sanitasi

RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 SENSUS HARIAN INDIKATOR
Instalasi Rawat Inap :
Bulan :
N INDIKATOR NUMERATOR TANGGAL TTL
O DENUMERATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pemberi pelayanan Jlh tenaga dokter&prwt yg
di rawat inap memberi plynn di ranap
Jlh slrh tng dktr & prwt
yg bertugas di ranap
2 Dokter penanggung Jlh pasien dlm 1 bln
jawab pasien yg mempunyai DPJP
Jlh seluruh pasien ranap
dalam 1 bulan
3 Ketersediaan plyananJenis-jenis plynan ranap
rawat inap spesialistik yg ada
tidak ada

4 Jam visite dokter Jmlh visite dr spesialis

spesialis dari jam 08-14 yg disurvey
Jmlh plksnaan visite dktr
spesialis yg disurvey
5 Kematian pasien Jlh kejadian kematian ps
≥ 48 jam ranap ≥ 48 jm dlm 1 bln
Jmlh seluruh ps ranap dlm
1 bulan
6 Kejadian pulang Jumlah pasien pulang
paksa paksa
Jumlah seluruh pasien
yang dirawat
7 Ps ranap TB yg di Jlh semua ps ranap TB yg
ditangani dengan ditangani dg strategi DOTS
strategi DOTS Jlh slrh ps ranap TB yg
 ditangani di rs dlm 3 bln
8 Penegakan dx TB Jlh penegakan dx TB
melalui pemeriksaan melalui pemeriksaan
mikroskopis TB mikroskopis TB dlm 3 bln
Jlh penegakan dx TB
di rs dalam 3 bulan
9 Terlaksananya keg Jlh seluruh ps TB ranap
pencatatan dalam yg dicatat & dilaporkan
pelaporan TB rumah Jumlah seluruh kasus TB
sakit rawat inap di rumah sakit
10 Asesmen awal medisJumlah pasien baru yg
dalam 24 jam pada dilakukan asesmen ≤ 24
pasien rawat inap jam diruang rawat inap
Jumlah pasien baru yg
di rawat
11 Ketepatan waktu Jmlh ps yang menerima
pemberian injeksi injeksi antibiotik
antibiotika pada ps Jlh ps yang menerima
rawat inap injeksi antibiotika
12 Angka phlebitis akibaJlh ps yg mengalami
jarum infus phlebitis
Jumlah ps yang dipasang
infus
13 Kejadian ps plg pksa Jlh pasien pulang atas
atas permintaan sdri permintaan sendiri
( APS ) Jlh seluruh ps yg dirawat

14 Tingkat kepuasan Jumlah pasien yang

pasien menyatakan puas
Jumlah seluruh pasien
yang disurvey
15 Jumlah pasien tanpa Jlh ps ranap yg tdk diberi/
gelang identitas tanpa gelang identitas ps
 Jumlah seluruh pasien di
ranap
16 Verbal order ditanda Jlh verbal order yg di tt
tangani dokter dalam dlm 24 jam di rawat inap
24 jam Jlh seluruh verbal order
dirawat inap
17 Jumlah pasien jatuh Jumlah pasien jatuh di
pasien rawat inap dlm bln tsb
Jlh selruh ps ranap dlm
bln tersbut
18 Reaksi Tranfusi Jlh ps yg mndpat trnfsi yg
mengalami reaksi alergi
Jlh ps yg mendpt tranfusi
darah
19 Semua reaksi obat tdJlh ps yg mengalami
diharapkan yg serius reaksi obt tdk dhrpkan
20 Outbreak infeksi Jumlah kejadian outbreak
nosokomial infeksi nosokomial
21 Total kematian Angka total kematian
dalam 1 bulan
22 Angka pasien stroke Lampirkan identitas ps di
yang di scan lembar lampiran

Kepala Ruangan…………………………
RSUD Bengkalis

( )
NIP.
 LAMPIRAN PASIEN STROKE YANG DI SCAN

RUANG :
BULAN :

NO NAMA MR JK / UMUR TANGGAL DIAGNOSA KET

PASIEN CT-SCAN SH / SNH

Kepala ruangan......................
RSUD Bengkalis

( )