Lampiran I.

01

Ruangan : …………………
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KLINIS
Bulan : …………………
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah kumulatif waktu
tunggu pasien rawat
jalan
2 Jumlah seluruh pasien
rawat jalan

Formulasi : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan x 100% =

Jumlah seluruh pasien rawat jalan

Analisis capaian :
………………………………………

Salatiga, 2019
Yang melaporkan Mengetahui Direktur
Kepala Ruangan Ketua PMKP RSIA MUTIARA BUNDA SALATIGA

dr. Razmaeda Sarastry, M. Sc dr.Robby Hernawan, SPOG (K)

Lampiran I. 02

Instalasi : Laboratorium
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KLINIS
Bulan : …………………
Pelayanan Laboratorium
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pemeriksaan
laboratorium kritis yang
dilaporkan < 30 menit
2 Jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium
kritis

Formulasi : Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit x 100% =
Jumlah seluruh pemeriksaan kritis

Salatiga, 2019
Yang melaporkan, Mengetahui Direktur
Penanggung Jawab Laboratorium Ketua PMKP RSIA MUTIARA BUNDA SALATIGA

dr. Razmaeda Sarastry, M. Sc dr.Robby Hernawan, SPOG (K)

Lampiran I. 03

Instalasi : Rawat jalan dan Rawat Inap

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KLINIS
Bulan : …………………
Angka kepatuhan DPJP dalam menggunakan Clinical Pathway

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah kasus yang
penanganannya patuh
dengan kriteria, 5 clinical
pathways
2 Jumlah total kasus yang
masuk dalam kriteria, 5
clinical pathways yang
ditetapkan.

Formulasi : Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria, 5 clinical pathways x 100% =
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria, 5 clinical pathways yang ditetapkan.

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Komite Medik: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..
Lampiran I.04

Instalasi : Kamar Operasi

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KLINIS
Bulan : …………………
Penundaan Operasi Elektif

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien yang
waktu jadwal operasinya
berubah

2 Jumlah pasien operasi

dalam satu bulan

Formulasi : Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah x 100% =

Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Salatiga, ,2019

Yang melaporkan :
Kepala Kamar Operasi: ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 05
Instalasi : Farmasi
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KLINIS Bulan : …………………
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah resep yang diambil
sebagai sample yang sesuai
formularium dalam satu
bulan
2 Jumlah seluruh resep yang
diambil sebagai sampel
dalam satu bulan

Formulasi : Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan X 100% =

Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Instalasi Farmasi: ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 06

Instalasi : Rawat Inap

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KLINIS
Bulan : …………………
Dispotition Time

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah kumulatif waktu
tunggu pasien terdaftar di
ruang triage sampai
diputuskan layak pindah ke
rawat inap (survey)
2 Jumlah seluruh pasien di
triage yang diputuskan
rawat inap (survey )

Formulasi : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien terdaftar di ruang triage sampai diputuskan layak pindah ke rawat inap (survey) x 100%
Jumlah seluruh pasien di triage yang diputuskan rawat inap (survey)

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Ka Rawat Inap: ……………………………….. TandaTangan : ………………….
Lampiran I. 07

Instalasi : Kamar Operasi

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KLINIS
Bulan : …………………
Persentase Tidak Terpakainya Produk Darah Yang Sudah Diorder

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah darah yang tidak
dipakai setelah diorder
dalam satu bulan (kantong)

2 Jumlah seluruh darah yang

diorder dalam bulan yang
sama (hitung per-kantong)

Formulasi: Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan (kantong) x 100% =

Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung per-kantong)

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Kamar Operasi: ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 08

Sub Bagian : RekamMedis

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KLINIS
Bulan : …………………
Asesmen Awal Dalam Rekam Medis Lengkap Dalam 24 Jam Pasien Rawat Inap

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah rekam medis yang
lengkap dalam 24 jam saat
dilakukan open review di
ruangan rawat inap
2 Jumlah seluruh rekam
medis yang direview saat
open review

Formulasi: Jumlah rekam medis yang lengkap dalam 24 jam saat dilakukan open review di ruangan rawat inap x 100% =

Jumlah seluruh rekam medis yang direview saat open review

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : Rekam Medis: ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 09

Sub Bagian : Perinatologi

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KLINIS
Bulan : …………………
Kemampuan Melayani BBLR 1500-2500 gr

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah BBLR 1500 gr –
2500 gr yang berhasil
ditangani

2 Jumlah BBLR 1500 gr –

2500 gr yang ditangani

Formulasi: Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani x 100% =

Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : Perinatologi: ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 10

Sub Bagian : Umum

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Bulan : …………………
Kepuasan Pasien dan Keluarga

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei
(dalam prosen)
2 Skala Maksimal Penilaian
IKM

Formulasi: Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) x 100% =

Skala Maksimal Penilaian IKM

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : Umum: ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 11

Sub Bagian : Pelayanan Medik

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Bulan : …………………
Kepatuhan visite dokter spesialis

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah visite dokter
Spesialis sampai dengan
jam 11.00 yang disurvei

2 Jumlah semua visite

dokter Spesialis

Formulasi: Jumlah visite dokter Spesialis sampai dengan jam 11.00 yang disurvei x 100% =

Jumlah semua visite dokter Spesialis

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : Pelayanan Medik ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 12

Sub Bagian :
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Bulan : …………………
Kecepatan respons terhadap komplain

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah KKM, KKK dan
KKH yang sudah
ditanggapi dan
ditindaklanjuti
2 Jumlah seluruh KKM,
KKK dan KKH

Formulasi: Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti x 100% =

Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 13
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Sub Bagian : HRD
Kepuasan Pegawai
Bulan : …………………

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pegawai yang
menyatakan puas (tingkat
kepuasan baik, skor ≥90%)
terhadap elemen – elemen
tingkat kepuasan pegawai
yang ditetapkan rumah
sakit dalam 1 tahun
2 Jumlah karyawan yang
menyatakan puas
(menyatakan puas dan
sangat puas, skor ≥90%)
terhadap elemen –
elemen tingkat kepuasan
pegawai yang ditetapkan
rumah sakit dalam 1
tahun

Formulasi: Jumlah pegawai yang menyatakan puas (tingkat kepuasan baik, skor ≥90%) terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun x 100% =

Jumlah karyawan yang menyatakan puas (menyatakan puas dan sangat puas, skor ≥90%) terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : HRD/kepegawaian……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 14

Sub Bagian : Umum

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Bulan : …………………
Terkalibrasi alat kritikal di RS

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah alat kritikal yang
terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan
kalibrasi.
2 Jumlah seluruh alat
kritikal yang harus
dikalibrasi

Formulasi: Jumlah alat kritikal yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi x 100% =

Jumlah seluruh alat kritikal yang harus dikalibrasi

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 15

Sub Bagian : Diklat

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN
Bulan : …………………
Karyawan mendapatkan pelatihan 20 jam/tahun

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah karyawan
mendapatkan pelatihan
minimal 20 jam setahun

2 Jumlah seluruh pegawai

rumah sakit

Formulasi: Jumlah karyawan mendapatkan pelatihan minimal 20 jam setahun x 100% =

Jumlah seluruh pegawai rumah sakit

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : Diklat……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 16

Sub Bagian :
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
Bulan : …………………
Kepatuhan identifikasi pasien

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah proses yang telah
dilakukan identifikasi
secara benar

2 Jumlah proses pelayanan

yang di observasi

Formulasi: Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar x 100% =

Jumlah proses pelayanan yang di observasi

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : Tim Keselamatan Pasien……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 17

Sub Bagian :
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
Bulan : …………………
Instruksi verbal via telpon yang ditulis –baca –konfirmasi dengan ditandatangani selama 1 x 24 jam.

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah instruksi verbal
atau via telepon yang
dilakukan TBaK dan
verifikasi 1x24 jam dalam
sehari
2 Jumlah instruksi verbal
atau via telepon dalam 1
bulan

Formulasi: Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan TBaK dan verifikasi 1x24 jam dalam sehari x 100% =

Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1 bulan

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : Tim Keselamatan Pasien……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 18

Sub Bagian : Farmasi

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
Bulan : …………………
Angka kepatuhan pelabelan obat high alert dan LASA ( Look Alike Sound Alike )

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah obat yang
memerlukan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
disimpan di seluruh area
penyimpanan sesuai
dengan ketentuan akses
terbatas dan terpisah
2 Jumlah obat yang
memerlukan
kewaspadaan tinggi yang
disimpan di seluruh area
penyimpanan

Formulasi: Jumlah obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert) yang disimpan di seluruh area penyimpanan sesuai dengan ketentuan akses terbatas dan terpisah x 100% =

Jumlah obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi yang disimpan di seluruh area penyimpanan

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : Farmasi……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 19

Sub Bagian : Farmasi

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
Bulan : …………………
Persentase Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif Pada Saat Serah Terima Asuhan Pasien (Handover)

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pendokumentasian
pelaksanaan hand over
antar PPA, antar tingkat
layanan, dan antar
penunjang oleh petugas
kesehatan yang sesuai
dengan prosedur
2 Jumlah pasien yang
seharusnya dilakukan
handover dalam satu
bulan

Formulasi: Jumlah pendokumentasian pelaksanaan hand over antar PPA, antar tingkat layanan, dan antar penunjang oleh petugas kesehatan yang sesuai dengan prosedur x 100% =

Jumlah pasien yang seharusnya dilakukan handover dalam satu bulan

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 20

Sub Bagian : PPI

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
Bulan : …………………
Kepatuhan Cuci Tangan

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Total kebersihan tangan
yang dilakukan

2 Peluang kebersihan
tangan

Formulasi: Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100% =

Peluang kebersihan tangan

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 21

Sub Bagian :
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
Bulan : …………………
Kepatuhan melakukan assessment awal dan ulang risiko jatuh.

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah kasus yang
mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh

2 Jumlah kasus yang

berisiko jatuh

Formulasi: Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh x 100% =

Jumlah kasus yang berisiko jatuh

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 22

Sub Bagian :
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR SURVEILLANCE PPI
Bulan : …………………
Infeksi Luka Infus

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien yang
mengalami infeksi pada
tempat insersi IVL, Arteri
line
2 Jumlah seluruh hari
penggunaan IVL dan
Arteri line pada pasien
rawat inap

Formulasi: Jumlah pasien yang mengalami infeksi pada tempat insersi IVL, Arteri line x 100% =

Jumlah seluruh hari penggunaan IVL dan Arteri line pada pasien rawat inap

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 22

Sub Bagian :
SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR SURVEILLANCE PPI
Bulan : …………………
Penggunaan APD

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah petugas yang patuh
menggunakan APD sesuai
indikasi dan tindakan
dalam satu bulan
2 Jumlah petugas yang
diamati dalam waktu
satu bulan

Formulasi: Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dan tindakan dalam satu bulan x 100% =

Jumlah petugas yang diamati dalam waktu satu bulan

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
Kepala Sub Bagian : ……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 23
IPCN :

SENSUS BULANAN PEMANTAUAN INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) Bulan : …………………
Reaksi Transfusi

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH
1
2

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
KepalaRuang/Instalasi……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 24
IPCN :

SENSUS BULANAN PEMANTAUAN INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) Bulan : …………………
Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH
1
2

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
KepalaRuang/Instalasi……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 25
IPCN :

SENSUS BULANAN PEMANTAUAN INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) Bulan : …………………
Kesalahan Penggunaan Obat (Medication Errors) Meliputi KTD, Sentinel, KNC Dan KTC

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH
1
2

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
KepalaRuang/Instalasi……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 26
IPCN :

SENSUS BULANAN PEMANTAUAN INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) Bulan : …………………
Kesalahan Peresepan Obat (prescription error)

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH
1
2

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
KepalaRuang/Instalasi……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 27
IPCN :

SENSUS BULANAN PEMANTAUAN INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) Bulan : …………………
Insiden Selama Pemakaian Anestesi

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH
1
2

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
KepalaRuang/Instalasi……………………………….. TandaTangan : …………………..
Lampiran I. 28
IPCN :

SENSUS BULANAN PEMANTAUAN INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) Bulan : …………………

Kejadian Wabah Penyakit Menular

NO BESARAN/VARIABEL JUMLAH
1
2

Salatiga, 2019

Yang melaporkan :
KepalaRuang/Instalasi……………………………….. TandaTangan : …………………..