26.mutu Hcu Dewasa Baru Print

1.
(IW 5) KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00

FORMULA
Jumlah visite dokter spesialis pada hari
Bulan: Juli 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah visite dokter
spesialis sebelum jam
14:00 pada hari
berjalan
2 Jumlah visite dokter

spesialis pada hari
berjalan
Standar nilai minimal : 80 %
Hasil : .........................
P :
D :
C :
A :
Direktur Rumah sakit
dr. Hariyadi Santosa, MM
2. (IAK 17) KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
Jumlah kasus reaksi transfusi darah p

FORMULA
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong d
Bulan: Juli 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Jumlah kasus reaksi
transfusi darah per
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah
(kantong darah)
dalam bulan tersebut
Hasil : .........................
P :
D :
C :
A :
3. (IAK 46) Pasien Yang Kembali Ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) Dengan Kasus Yang Sama < 72 jam
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus yan
FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan In
Bulan: Juli 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
kembali ke Instalasi
Pelayanan Intensif
dengan kasus yang
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
di Instalasi Pelayanan
Intensif dalam bulan
tersebut

Hasil : .........................
P :
D :
C :
A :

4. (IAK 47) Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Jumlah pasien pulang atas permintaan

FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam b
Bulan: Juli 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Jumlah pasien pulang
atas permintaan
sendiri
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat

Hasil : .........................
P :
D :
C :
A :
5. (IAK 58) Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
Jumlah Insiden Vagal Reflek Pada Pemas

FORMULA
Jumlah total Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan E
Bulan: Juli 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Jumlah Insiden Vagal
Reflek Pada
Pemasangan ET
2
Jumlah total Insiden
Vagal Reflek Pada
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : .........................
P :
D :
C :
A :
6. (IL 19) PEMBERI PELAYANAN UNIT INTENSIF

Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D
pelayanan perawatan intensif
FORMULA
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melay
Bulan: Juli 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah tenaga dokter

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
kasus yang ditangani,
perawat D3 dengan
1 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 1
melayani perawatan
intensif
Standar nilai minimal : 100%

Hasil : .........................
P :
D :
C :
A :
7. (IL 11) PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH BAGI SETIAP PELAYANAN TRANSFUSI
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dip

FORMULA
Jumlah seluruh permintaan darah dalam
Bulan: Juli 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
1 kebutuhan darah
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
2 permintaan darah
dalam 1 bulan
Hasil : .........................
P :
D :
C :
A :
8. (IL 10) KEMATIAN PASIEN PERIODE 48 JAM
Jumlah pasienHCU Anak yang meninggal < 48 jam d

FORMULA
Jumlah seluruh pasien HCU Anak dalam se
Bulan: Juli 2019
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
Anak yang meninggal
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
< 48 jam dalam
sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU Anak 2 1 0 1 2 2 2 0 0 0 1 1 3 2 3 3
dalam sebulan
Standar nilai minimal : 0,002 %
Hasil : .........................
P :
D :
C :
A :
9. (IL 9) KEMATIAN PASIEN > 48 JAM
Jumlah pasien HCU yang meninggal > 48 jam dal

FORMULA
Jumlah seluruh pasien HCU dalam sebu
Bulan: Juli 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 2 1 0 1 2 2 2 0 0 0 1 1 3 2 3 3
sebulan
Hasil : .........................
P :
D :
C :
A :

sialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
okter spesialis pada hari berjalan
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
###
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Rawat Intensif
dr. Benny Kristanto dr. Uli Artha Ekawaty, Sp. An
reaksi transfusi darah per hari

ansfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
###
jam
ntensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
t di Instalasi Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
###

pulang atas permintaan sendiri
en yang dirawat dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
###
Vagal Reflek Pada Pemasangan ET

eflek Pada Pemasangan ET pada bulan tersebut
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
###
yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara yang melayani
anan perawatan intensif
x 100%
dan perawat yang melayani perawatan intensif
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
han darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

x 100%
permintaan darah dalam 1 bulan
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
###
ang meninggal < 48 jam dalam sebulan

x 100%
asien HCU Anak dalam sebulan
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 1 0 1 0 0 0 0 1 2 2 2 1 0 0 36
g meninggal > 48 jam dalam sebulan

x 100%
pasien HCU dalam sebulan
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 1 0 1 0 0 0 0 1 2 2 2 1 0 0 36
0

1. (IW 5) KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 20:00 pada hari berjalan
FORMULA
Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Bulan: Agustus 2019

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 2 2 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 14
20:00 pada hari
berjalan

spesialis pada hari 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 2 2 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 14
berjalan
Standar nilai minimal : 80 % 100
hasil: 100%
P :penentuan standar minimal yaitu 80%
D :monitoring jumlah kunjungan pasien setiap hari dan memastikan pasien tersebut memiliki DPJP sebagai penanggungjawab, monitoring ini didapat dari buku register.
C :semua pasien yang dirawat di ruang intensif memiliki DPJP sebagai penanggung jawab
A :mempertahankan capaian indikator mutu pada bulan berikutnya
Direktur Rumah sakit Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Rawat Intensif
dr. Hariyadi Santosa, MM dr. Benny Kristanto dr. Rizki Habibie, Sp. PD
Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari

FORMULA
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut
Bulan: Agustus 2019

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
transfusi darah per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
(kantong darah)

Hasil : 0%
P :menentukan standar nilai minimal yang ingin dicapai adalah 0 %
D :melakukan monitoring pada pasien yang mendapatkan transfusi darah
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan agustus
A :mempertahankan capaian indikator mutu
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut
Bulan: Agustus 2019

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
dengan kasus yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
di Instalasi Pelayanan 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 2 2 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 14
tersebut

P : menetapkan standar nilai minimal yang ingin dicapai adalah < 2%
D : monitoring kunjungan pasien diruang HCU (High Care Unit) dewasa pada buku register
C: setiap pasien yang masuk di ruang HCU dewasa tidak ada pasien yang kembali ke perawatan HCU dengan kasus yang sama < 72 jam dalam satu bulan
A : mempertahankan capaian mutu untuk bulan berikutnya.
Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri

FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Bulan: Agustus 2019

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 2 2 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 14

Hasil : 0
P :menetukan standar nilai minimal yang ingin dicapai adalah 1%
D :mempertahankan edukasi kepada pasien
C :Pada bulan agustus tidak ada pasien APS

Jumlah Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET
FORMULA
Jumlah total Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET pada bulan tersebut
Bulan: Agustus 2019

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut
Standar nilai minimal : 0 % ###

Hasil : 0
C :Pada bulan agustus tidak ada pasien Pemasangan ET

Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara yang melayani
FORMULA x 100%
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Bulan: Agustus 2019

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 2 2 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 14
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 2 2 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 14
melayani perawatan
intensif
Standar nilai minimal : 100% 100

hasil 100%
P :penentuan standar yaitu 100%
D :dokter umum ada 7, dokter spesialis 16, perawat 5, bidan 0
C :dokter umum,dokter spesialis,perawat mempunyai SIk
A :mempertahankan capian indikator
dr. Hariyadi Santosa, MM dr. Benny Kristanto dr. Uli Artha Ekawaty, Sp. An
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

FORMULA x 100%
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Bulan: Agustus 2019

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
2 permintaan darah 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
dalam 1 bulan
Standar nilai minimal : 100% 100
Hasil 100%
P :menentukan standar nilai minimal yang ingin dicapai adalah 100%
D :melakukan monitoring pada pasien yang mendapatkan transfusi
C :ada 2 permintaan darah untuk transfusi dibulan agustus 2019
Jumlah pasienHCU dewasa yang meninggal < 48 jam dalam sebulan

FORMULA x 100%
Jumlah seluruh pasien HCU dewasa dalam sebulan
Bulan: Agustus 2019

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dewasa 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 2 2 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 14
dalam sebulan
Standar nilai minimal : 0,002 % 21.43

hasil : 21,43%
P :menentukan standar minimal adalah 0,002%
D :melakukan monitoring kejadin pasien meninggal periode 48 jam pada buku laporan
C :pada bulan agustus ada 3 kejadian pasien meninggal periode 48 jam
A 1. Lapor DPJP
2. KIE keluarga Direktur Rumah sakit Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Rawat Intensif
3. RJP
Jumlah pasien HCU yang meninggal > 48 jam dalam sebulan

FORMULA x 100%
Jumlah seluruh pasien HCU dalam sebulan
Bulan: Agustus 2019

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 2 2 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 14
sebulan
Standar nilai minimal : 0,24 % 7.143
hasil : 7,143%
D :melakukan monitoring kejadin pasien meninggal > 48 jam pada buku laporan
C :ada 1 kejadian pasien meninggal >48 jam di Bulan agustus 2019
A 1. Lapor DPJP
2. KIE keluarga Direktur Rumah sakit Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Rawat Intensif
3. RJP
Jumlah seluruh pasien HCU dewasa dalam sebulan

FORMULA
Bulan: september 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0
20:00 pada hari
berjalan
spesialis pada hari 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0
berjalan
hasil: 100%
D :monitoring jumlah kunjungan pasien setiap hari dan memastikan pasien tersebut memiliki DPJP sebagai penanggungjaw

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
transfusi darah per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
(kantong darah)
Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan september
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
dengan kasus yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
di Instalasi Pelayanan 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0
tersebut

C: setiap pasien yang masuk di ruang HCU dewasa tidak ada pasien yang kembali ke perawatan HCU dengan kasus yang sam


FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0

Hasil : 0
C :Pada bulan september tidak ada pasien APS

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan september tidak ada pasien Pemasangan ET

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
1 kebutuhan darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
2 permintaan darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
dalam 1 bulan
Hasil 100%
C :ada 2 permintaan darah untuk transfusi dibulan september 2019
Jumlah pasienHCU dewasa yang meninggal < 48 jam

FORMULA
Jumlah seluruh pasien HCU dewasa dalam s
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dewasa 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0
dalam sebulan

hasil : 12,5%
C :pada bulan september ada 1 kejadian pasien meninggal periode 48 jam
A 1. Lapor DPJP, 2. KIE keluarga, 3. RJP

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0
sebulan
hasil : 0%
D :melakukan monitoring kejadin pasien meninggal > 48 jam pada buku laporan
C :Tidak ada kejadian pasien meninggal >48 jam di Bulan september 2019
A :mempertahankan capian indikator mutu

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 8
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 8
100
P sebagai penanggungjawab, monitoring ini didapat dari buku register.
dr. Benny Kristanto dr. Rizki Habibie, Sp. PD

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0
jam
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 8
U dengan kasus yang sama < 72 jam dalam satu bulan

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 8

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 8
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 8
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
100
yang meninggal < 48 jam dalam sebulan

x 100%
ien HCU dewasa dalam sebulan
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 8
12.5

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 8
0

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 20

FORMULA
Jumlah visite dokter spesialis pada h
Bulan: oktober 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0
20:00 pada hari
berjalan
spesialis pada hari 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0
berjalan
hasil: 100%
D :monitoring jumlah kunjungan pasien setiap hari dan memastikan pasien tersebut memiliki DPJP sebagai penanggun
Jumlah kasus reaksi transfusi dara

FORMULA
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kanton
Bulan: oktober 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
transfusi darah per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan oktober
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus

FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayana
Bulan: oktober 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
dengan kasus yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
di Instalasi Pelayanan 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0
tersebut

Hasil : 0
C: setiap pasien yang masuk di ruang HCU dewasa tidak ada pasien yang kembali ke perawatan HCU dengan kasus yang s
Jumlah pasien pulang atas permint

FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dala
Bulan: oktober 2019
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0

Hasil : 0
C :Pada bulan oktober ada 1 pasien APS
A 1. KIE resiko APS
2. Lapor DPJP Direktur Rumah sakit
Jumlah Insiden Vagal Reflek Pada Pem

FORMULA
Jumlah total Insiden Vagal Reflek Pada Pemasanga
Bulan: oktober 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan oktober tidak ada pasien Pemasangan ET

Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, peraw
pelayanan perawatan inten
FORMULA
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang m
Bulan: oktober 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat

FORMULA
Jumlah seluruh permintaan darah da
Bulan: oktober 2019
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
2 permintaan darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :tidak ada permintaan darah untuk transfusi dibulan oktober 2019
Jumlah pasienHCU dewasa yang meninggal < 48

FORMULA
Jumlah seluruh pasien HCU dewasa dala
Bulan: oktober 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 meninggal < 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dewasa 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0
dalam sebulan

Hasil : 14,29%
C :pada bulan oktober ada 1 kejadian pasien meninggal periode 48 jam
A 1. Lapor DPJP
2. KIE keluarga Direktur Rumah sakit
3. RJP
Jumlah pasien HCU yang meninggal > 48 jam

FORMULA
Jumlah seluruh pasien HCU dalam s
Bulan: oktober 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0
sebulan
Hasil : 0%
P menetapkan standar nilai minimal yang ingin dicapai adalah < 0,24%
D monitoring kunjungan pasien diruang HCU (High Care Unit) dewasa pada buku register
C pada bulan oktober tidak ada kejadian pasien meninggal > 48 jam
A 1. Lapor DPJP
2. KIE keluarga Direktur Rumah sakit
3. RJP

r spesialis sebelum jam 20:00 pada hari berjalan
site dokter spesialis pada hari berjalan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7
100
i DPJP sebagai penanggungjawab, monitoring ini didapat dari buku register.
kasus reaksi transfusi darah per hari

gan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###
< 72 jam
nan Intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
rawat di Instalasi Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7
HCU dengan kasus yang sama < 72 jam dalam satu bulan
asien pulang atas permintaan sendiri

h pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7
14.29
iden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET

gal Reflek Pada Pemasangan ET pada bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###

asus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara yang melayani
x 100%
okter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7
100
butuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

x 100%
luruh permintaan darah dalam 1 bulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###
wasa yang meninggal < 48 jam dalam sebulan

x 100%
h pasien HCU dewasa dalam sebulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7
14.29

U yang meninggal > 48 jam dalam sebulan

x 100%
luruh pasien HCU dalam sebulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7


FORMULA
Bulan: november 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)
Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan november
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0


FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan november tidak ada pasien APS

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan november tidak ada pasien Pemasangan ET

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
1 kebutuhan darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :tidak ada permintaan darah untuk transfusi dibulan november 2019

FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan november tidak ada kejadian pasien meninggal periode 48 jam
A mempertahankan capaian indikator mutu

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan november tidak ada kejadian pasien meninggal > 48 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
100

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###
jam
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0


FORMULA
Bulan: desember 2019

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)
Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan desember
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0


FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan desember tidak ada pasien APS

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan desember tidak ada pasien Pemasangan ET

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
1 kebutuhan darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :tidak ada permintaan darah untuk transfusi dibulan desember 2019

FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan desember tidak ada kejadian pasien meninggal periode 48 jam

FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan desember tidak ada kejadian pasien meninggal > 48 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
100

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###
jam
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
33.33

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 20

FORMULA
Jumlah visite dokter spesialis pada h
Bulan: januari 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 2 0 0 0 1
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
Jumlah kasus reaksi transfusi dara

FORMULA
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kanton
Bulan: januari 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan januari
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus

FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayana
Bulan: januari 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
Jumlah pasien pulang atas permint

FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dala
Bulan: januari 2020
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan januari tidak ada pasien APS
Jumlah Insiden Vagal Reflek Pada Pem

FORMULA
Jumlah total Insiden Vagal Reflek Pada Pemasanga
Bulan: januari 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan januari tidak ada pasien Pemasangan ET

Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, peraw
pelayanan perawatan inten
FORMULA
Bulan: januari 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 2 0 0 0 1
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 2 0 0 0 1
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat

FORMULA
Jumlah seluruh permintaan darah da
Bulan: januari 2020
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan januari 2020 sebanyak 3 orang terpenuhi

FORMULA
Bulan: januari 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 meninggal < 48 jam 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan januari ada 5 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam

FORMULA
Bulan: januari 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 2 0 0 0 1
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan januari ada 1 kejadian pasien meninggal > 48 jam

r spesialis sebelum jam 20:00 pada hari berjalan
site dokter spesialis pada hari berjalan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 2 1 0 0 2 0 2 0 1 0 1 0 1 1 1 18
0 2 1 0 0 2 0 2 0 1 0 1 0 1 1 1 18
100
kasus reaksi transfusi darah per hari

gan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0
< 72 jam
nan Intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
rawat di Instalasi Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 1 0 0 2 0 2 0 1 0 1 0 1 1 1 18
asien pulang atas permintaan sendiri

h pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 1 0 0 2 0 2 0 1 0 1 0 1 1 1 18
iden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET

gal Reflek Pada Pemasangan ET pada bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###

asus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara yang melayani
x 100%
okter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 2 1 0 0 2 0 2 0 1 0 1 0 1 1 1 18
0 2 1 0 0 2 0 2 0 1 0 1 0 1 1 1 18
100
butuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

x 100%
luruh permintaan darah dalam 1 bulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
100

x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 2 1 0 0 2 0 2 0 1 0 1 0 1 1 1 18
27.78


x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 2 1 0 0 2 0 2 0 1 0 1 0 1 1 1 18
5.556

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 20:00 p

FORMULA
Jumlah visite dokter spesialis pada hari b
Bulan: Februari 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
Jumlah kasus reaksi transfusi darah per ha

FORMULA
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah
Bulan: februari 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan februari
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus yang sa
FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan Inten

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
Jumlah pasien pulang atas permintaan sen

FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan januari tidak ada pasien APS
Jumlah Insiden Vagal Reflek Pada Pemasanga

FORMULA
Jumlah total Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET pa

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan januari tidak ada pasien Pemasangan ET

Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat
melayani pelayanan perawatan intensif
FORMULA
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenu

FORMULA
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 b
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan februari 2020 sebanyak 1 orang terpenuhi
Jumlah pasienHCU dewasa yang meninggal < 48 jam d

FORMULA
Jumlah seluruh pasien HCU dewasa dalam se

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 meninggal < 48 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan februari ada 2 kejadian pasien meninggal periode 48 jam
Jumlah pasien HCU yang meninggal > 48 jam dalam

FORMULA
Jumlah seluruh pasien HCU dalam sebula
Bulan: januari 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan februaru tidak ada kejadian pasien meninggal > 48 jam

esialis sebelum jam 20:00 pada hari berjalan
dokter spesialis pada hari berjalan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 7
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 7
100
aksi transfusi darah per hari

sfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
0
< 72 jam
nsif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
i Instalasi Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 7
ulang atas permintaan sendiri

yang dirawat dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 7
gal Reflek Pada Pemasangan ET

k Pada Pemasangan ET pada bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
###

s yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara yang
ayanan perawatan intensif
x 100%
n perawat yang melayani perawatan intensif
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 7
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 7
100
n darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

x 100%
rmintaan darah dalam 1 bulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
100

x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 7
28.57


x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 7

13. KELENGKAPAN ASESMEN MEDIS DALAM WAKTU 24JAM SETELAH PASIEN MASUK RAWAT INAP
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24jam setelah pasien masuk rawat inap adalah:proses kegiatan mengevaluasi pasien, oleh tenaga medis,paling lambat 24
DIFINISI jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan informasi,menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI pasien yang meninggal dalam waktu 24jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24jam
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
FORMULA x 100%
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
Bulan: Maret 2020

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Kepatuhan
1 Identifikasi Pasien 0
Dalam 1 bulan
Jumlah Seluruh
Kepatuhan
2
Identifikasi Pasien
Dalam 1 bulan
Standar nilai minimal : 100% #DIV/0!
Hasil : 0
P
D
C
A
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk m
DIFINISI jam 14.00 termasuk hari libur.
KRITERIA INKLUSI Semua Pasien Rawat Inap

KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah visite dokter spesialis sebelum
FORMULA
Jumlah visite dokter spesialis
Bulan : April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
D :monitoring jumlah kunjungan pasien setiap hari dan memastikan pasien tersebut memiliki DPJP sebagai penanggung
DIFINISI Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat dilakukannya transfu
KRITERIA INKLUSI Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah pasien.
KRITERIA EKSKLUSI Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi darah.
Jumlah kasus reaksi transfu
FORMULA
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :ada 1 kejadian reaksi transfusi pada bulan APRIL
DIFINISI Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam wa
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus y
KRITERIA EKSKLUSI > Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri, > Pasien kembali ke In
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan
FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi P
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
DIFINISI Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien seb
KRITERIA INKLUSI Semua pasien pulang atas permintaan sendiri
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah pasien pulang atas p
FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang diraw
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan April tidak ada pasien APS
DIFINISI Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi terjadinya vagal reflek pada pasien akibat pemas
KRITERIA INKLUSI Terjadinya vagal reflek pada saat pemasangan ET terhadap pasien yang dirawat di ICU.
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah Insiden Vagal Reflek P
FORMULA
Jumlah total Insiden Vagal Reflek Pada Pem
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan april tidak ada pasien Pemasangan ET
DIFINISI Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
1 perawat D3 dengan 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
DIFINISI Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi bagi pasien rawat inap
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dap
FORMULA
Jumlah seluruh permintaan darah d
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 yang dapat dipenuhi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan april 2020 sebanyak 1 orang terpenuhi

DIFINISI Kematian pasien periode 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien ra
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah pasienHCU dewasa yang meninggal <
FORMULA
Jumlah seluruh pasien HCU dewasa
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan april ada 0 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
DIFINISI Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat in
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah pasien HCU yang meninggal > 48
FORMULA
Jumlah seluruh pasien HCU dala
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasien HCU
1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan April ada 1 kejadian pasien meninggal > 48 jam
10. INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI
Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk me
DIFINISI
signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.
Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang bena
KRITERIA INKLUSI NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat seda
ungu)
KRITERIA EKSKLUSI Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
Jumlah Insiden Keamanan Obat yang perlu di
FORMULA
Jumlah Seluruh Insiden Keamanan Obat yang perl
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Insiden
Keamanan Obat yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perlu diwaspadai
dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
sebulan
Hasil : 0
P
D
C
A
11. KEJADIAN PASIEN JATUH
DIFINISI Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun

KRITERIA INKLUSI Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah Pasien Jatuh Dalam 1
FORMULA
Jumlah Seluruh Pasien Jatuh Dal
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Jumlah Pasien Jatuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dalam 1 Bulan
Jumlah Seluruh
2 Pasien Jatuh Dalam 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
Bulan
Hasil : 0
P
D
C
A
12. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identita
DIFINISI sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
KRITERIA INKLUSI Semua Pasien
KRITERIA EKSKLUSI Semua Pasien
Jumlah Kepatuhan Identifikasi Pasien
FORMULA
Jumlah Seluruh Kepatuhan Identifikasi Pa
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Kepatuhan
1 Identifikasi Pasien 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
Dalam 1 bulan
Jumlah Seluruh
Kepatuhan
2 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
Identifikasi Pasien
Dalam 1 bulan
Hasil : 0
P
D
C
A
13. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu

DIFINISI
KRITERIA INKLUSI Semua pasien dengan keluhan nyeri

KRITERIA EKSKLUSI
Jumlah Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen ny
FORMULA
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah
Ketidakpatuhan
1 pendokumentasian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asesmen nyeri secara
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
2 asesmen nyeri secara 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
kontinyu di status
pasien Dalam 1 bulan

Hasil : 0
P
D
C
A
14. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
DIFINISI Upaya pencegahan jatuh meliputi :Screening di rawat jalan/ IGD,Asesmen awal risiko jatuh
KRITERIA INKLUSI Semua kasus berisiko jatuh
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meni
Jumlah Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
FORMULA
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Kepatuhan
Upaya Pencegahan
1 Risiko Cedera Akibat 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
Jumlah Seluruh
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko
2 Cedera Akibat Pasien 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
Jatuh pada pasien
Rawat Inap Dalam 1
bulan

Hasil : 0
P
D
C
A
15.kepatuhan dalam komunikasi efektif
DIFINISI
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
Jumlah kepatuhan dalam komun
FORMULA
Bulan: April 2020
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah kepatuhan
1 dalam komunikasi 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
efektif
Jumlah Seluruh
kepatuhan dalam
2 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
komunikasi efektif
Dalam 1 bulan
Hasil : 0
P
D
C
A
17. Angka perawatan ulang
DIFINISI Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tu
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama
KRITERIA EKSKLUSI Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan ater
Angka perawatan ulan
FORMULA
Bulan: April 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
2 di Instalasi Pelayanan 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0
tersebut
Standar nilai minimal : 0,5%

Hasil : 0
P
D
C
A

gan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum
te dokter spesialis sebelum jam 20:00 pada hari berjalan

umlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
100
ki DPJP sebagai penanggungjawab, monitoring ini didapat dari buku register.
akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
pasien.
fusi darah.
emasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
100
ma < 72 jam
n kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

g rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
endiri, > Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri
si Pelayanan Intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
n yang dirawat di Instalasi Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
an HCU dengan kasus yang sama < 72 jam dalam satu bulan
ien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter

h seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
k pada pasien akibat pemasangan ET.

yang dirawat di ICU.
mlah Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET

siden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET pada bulan tersebut
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
lis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara
us yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara yang melayani pelayanan
perawatan intensif
x 100%
a dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
100
asien rawat inap
kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

x 100%
seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
100

eriode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
CU dewasa yang meninggal < 48 jam dalam sebulan

x 100%
seluruh pasien HCU dewasa dalam sebulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
n HCU yang meninggal > 48 jam dalam sebulan

x 100%
lah seluruh pasien HCU dalam sebulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
25
ki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara
dur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange;
beri stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker
eamanan Obat yang perlu diwaspadai dalam sebulan

x 100%
n Keamanan Obat yang perlu diwaspadai dalam sebulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0
Jumlah Pasien Jatuh Dalam 1 Bulan

x 100%
ah Seluruh Pasien Jatuh Dalam 1 Bulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
ggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
ku di rumah sakit.
epatuhan Identifikasi Pasien Dalam 1 bulan

x 100%
uh Kepatuhan Identifikasi Pasien Dalam 1 bulan
Tanggal
Total
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
100
smen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang
dokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien

x 100%
asien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0
sesmen awal risiko jatuh
ukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menol
egahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
100
ah kepatuhan dalam komunikasi efektif

x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
100
kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
hatan yang sama
encanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik
Angka perawatan ulang
x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
0 0 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :ada 0 kejadian reaksi transfusi pada bulan Mei
FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi P
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Mei tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah Insiden Vagal Reflek P
FORMULA
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan mei tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
1 perawat D3 dengan 0 0 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dap
FORMULA
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan Mei 2020 sebanyak 3 orang terpenuhi

KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan mei ada 2 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasien HCU
1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Mei ada 0 kejadian pasien meninggal > 48 jam
Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk me
DIFINISI
Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang bena
KRITERIA INKLUSI NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat seda
ungu)
Jumlah Insiden Keamanan Obat yang perlu di
FORMULA
Jumlah Seluruh Insiden Keamanan Obat yang perl
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Insiden
Keamanan Obat yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perlu diwaspadai
dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0
sebulan
Hasil : 0
P
D
C
A

KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah Pasien Jatuh Dalam 1
FORMULA
Jumlah Seluruh Pasien Jatuh Dal
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Jumlah Pasien Jatuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dalam 1 Bulan
Jumlah Seluruh
2 Pasien Jatuh Dalam 1 0 0 1 0 2 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0
Bulan
Hasil : 0
P
D
C
A
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identita
Jumlah Kepatuhan Identifikasi Pasien
FORMULA
Jumlah Seluruh Kepatuhan Identifikasi Pa
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah Seluruh
Kepatuhan
2 0 0 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0
Identifikasi Pasien
Dalam 1 bulan
Hasil : 0
P
D
C
A

DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
Jumlah Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen ny
FORMULA
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah
Ketidakpatuhan
1 pendokumentasian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meni
Jumlah Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
FORMULA
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Kepatuhan
Upaya Pencegahan
1 Risiko Cedera Akibat 0 0 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0
Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
Jumlah Seluruh
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko
2 Cedera Akibat Pasien 0 0 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0
Jatuh pada pasien
Rawat Inap Dalam 1
bulan

Hasil : 0
P
D
C
A
DIFINISI
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
Jumlah kepatuhan dalam komun
FORMULA
Bulan: Mei 2020
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah kepatuhan
1 dalam komunikasi 0 0 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0
efektif
Jumlah Seluruh
kepatuhan dalam
2 0 0 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0
komunikasi efektif
Dalam 1 bulan
Hasil : 0
P
D
C
A
DIFINISI Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24jam setelah pasien masuk rawat inap a
KRITERIA INKLUSI jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan informasi,menganalisa informas
KRITERIA EKSKLUSI pasien yang meninggal dalam waktu 24jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasie
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam w
FORMULA
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Mei 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Angka
1 perawatan ulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A


Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
100
pasien.
fusi darah.
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
ma < 72 jam

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
an HCU dengan kasus yang sama < 72 jam dalam satu bulan

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15


Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 2 0 0 0 0 3 0 1 1 1 0 0 0 0 15
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
100
asien rawat inap

x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
100


x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
13.33333

x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
ki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara
dur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange;
beri stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker
eamanan Obat yang perlu diwaspadai dalam sebulan

x 100%
n Keamanan Obat yang perlu diwaspadai dalam sebulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
0
Jumlah Pasien Jatuh Dalam 1 Bulan

x 100%
ah Seluruh Pasien Jatuh Dalam 1 Bulan
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
ggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
ku di rumah sakit.
epatuhan Identifikasi Pasien Dalam 1 bulan

x 100%
uh Kepatuhan Identifikasi Pasien Dalam 1 bulan
Tanggal
Total
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
100

x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
0
sesmen awal risiko jatuh
ukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menol
egahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
100
ah kepatuhan dalam komunikasi efektif

x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
100
T INAP
h pasien masuk rawat inap adalah:proses kegiatan mengevaluasi pasien, oleh tenaga medis,paling lambat 24
rmasi,menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
asuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24jam
n oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15
100
hatan yang sama
x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 15

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melih

KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam
FORMULA
Jumlah visite dokter spesialis pad
Bulan : Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
DIFINISI Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat dilakukannya transfusi da
Jumlah kasus reaksi transfusi d
FORMULA
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kan
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :ada 0 kejadian reaksi transfusi pada bulan Juni
DIFINISI Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang
KRITERIA EKSKLUSI > Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri, > Pasien kembali ke Insta
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kas
FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelay
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
DIFINISI Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelu
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah pasien pulang atas perm
FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat d
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Juni tidak ada pasien APS
DIFINISI Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi terjadinya vagal reflek pada pasien akibat pemasang
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah Insiden Vagal Reflek Pada
FORMULA
Jumlah total Insiden Vagal Reflek Pada Pemasa
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Juni tidak ada pasien Pemasangan ET
DIFINISI Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang dit
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 d
perawatan intensif
FORMULA
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang mela
Bulan: Juni 2020
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat d
FORMULA
Jumlah seluruh permintaan darah dala
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan Juni 2020 sebanyak 0 orang terpenuhi
DIFINISI Kematian pasien periode 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan juni ada 5 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
DIFINISI Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap m
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Juni ada 0 kejadian pasien meninggal > 48 jam
Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menye
DIFINISI
Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : o
KRITERIA INKLUSI NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, h
ungu)
Jumlah Insiden Keamanan Obat yang perlu diwas
FORMULA
Jumlah Seluruh Insiden Keamanan Obat yang perlu di
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Insiden
Keamanan Obat yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perlu diwaspadai
dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
sebulan
Hasil : 0
P
D
C
A

KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah Pasien Jatuh Dalam 1 Bu
FORMULA
Jumlah Seluruh Pasien Jatuh Dalam
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Pasien Jatuh

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dalam 1 Bulan
Jumlah Seluruh
2 Pasien Jatuh Dalam 1 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
Bulan
Hasil : 0
P
D
C
A
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas da
Jumlah Kepatuhan Identifikasi Pasien Da
FORMULA
Jumlah Seluruh Kepatuhan Identifikasi Pasien
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
1 Identifikasi Pasien 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
Dalam 1 bulan
Jumlah Seluruh
Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Hasil : 0
P
D
C
A
Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di st

DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
Jumlah Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri s
FORMULA
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap da
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
pendokumentasian
1 asesmen nyeri secara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meningg
Jumlah Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pas
FORMULA
FORMULA
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Upaya Pencegahan
1 Risiko Cedera Akibat 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
Jumlah Seluruh
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko
2 Cedera Akibat Pasien 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
Jatuh pada pasien
Rawat Inap Dalam 1
bulan

Hasil : 0
P
D
C
A
DIFINISI
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
Jumlah kepatuhan dalam komunikas
FORMULA
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah kepatuhan
1 dalam komunikasi 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
efektif
Jumlah Seluruh
2 kepatuhan dalam 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
komunikasi efektif
Dalam 1 bulan
Hasil : 0
P
D
C
A
DIFINISI Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24jam setelah pasien masuk rawat inap adala
KRITERIA INKLUSI jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan informasi,menganalisa informasi da
KRITERIA EKSKLUSI pasien yang meninggal dalam waktu 24jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien A
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam wakt
FORMULA
Bulan: juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
2 di Instalasi Pelayanan 1 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
DIFINISI Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh
KRITERIA EKSKLUSI Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan aterm,
FORMULA
Bulan: Juni 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 perawatan ulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A

okter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum
kter spesialis sebelum jam 20:00 pada hari berjalan

h visite dokter spesialis pada hari berjalan
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
100
t dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
en.
arah.
ah kasus reaksi transfusi darah per hari
angan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
2 jam
s yang sama dalam waktu < 72 jam

at inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
> Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri
ayanan Intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
g dirawat di Instalasi Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
au keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter
h pasien pulang atas permintaan sendiri

ruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18

a pasien akibat pemasangan ET.

dirawat di ICU.
Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET

Vagal Reflek Pada Pemasangan ET pada bulan tersebut
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
uai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara
g ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/ setara yang melayani pelayanan
perawatan intensif
x 100%
ter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
100
tuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

x 100%
uh permintaan darah dalam 1 bulan
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
27.77778
m setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
o lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara
enyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange;
tiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker
nan Obat yang perlu diwaspadai dalam sebulan

x 100%
manan Obat yang perlu diwaspadai dalam sebulan
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
h Pasien Jatuh Dalam 1 Bulan

x 100%
luruh Pasien Jatuh Dalam 1 Bulan
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
akan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
rumah sakit.
uhan Identifikasi Pasien Dalam 1 bulan

x 100%
patuhan Identifikasi Pasien Dalam 1 bulan
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
100

nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang
mentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien

x 100%
yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
n awal risiko jatuh
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menol
n Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
x 100%
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
0 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
100
patuhan dalam komunikasi efektif

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
100
en masuk rawat inap adalah:proses kegiatan mengevaluasi pasien, oleh tenaga medis,paling lambat 24
,menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
awat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24jam
tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18
100

n waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
yang sama
akan, kehamilan aterm, penyakit kronik
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 2 0 3 2 0 0 0 0 0 0 1 0 18


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Juli 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 1 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: Juli 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :ada 0 kejadian reaksi transfusi pada bulan Juni
FORMULA
Bulan: Juli 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juli 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Juli ada 1 pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juli 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Juli tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: Juli 2020
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 1 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 1 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juli 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan Juli 2020 sebanyak 2 orang terpenuhi
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juli 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan juli ada 5 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juli 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 1 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Juli ada 0 kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA
Bulan: Juli 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
pendokumentasian
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: juli 2020
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Juli 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14
7.142857

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14
7.142857


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 5
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14
35.71429

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 0 14
7.142857


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Agustus 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 0 1 2 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: Agustus 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :ada 0 kejadian reaksi transfusi pada bulan Agustus
FORMULA
Bulan: Agustus 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Agustus 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Agustus ada 1 pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Agustus 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Agustus tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: Agustus 2020
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 1 2 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 1 2 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Agustus 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan Agustus 2020 sebanyak 0 orang terpenuhi
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Agustus 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Agustus ada 8 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Agustus 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 1 2 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Agustus ada 0 kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA
Bulan: Agustus 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
pendokumentasian
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Agustus 2020
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Agustus 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15
6.666667


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 1 0 8
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15
53.33333

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0 2 2 0 0 15


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : september 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :ada 0 kejadian reaksi transfusi pada bulan september
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan september ada 0 pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan september tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan september 2020 sebanyak 1 orang terpenuhi
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan september ada 4 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan september ada 1 kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
1 pendokumentasian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Jumlah Angka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 10
P : menetapkan standar nilai minimal yang ingin dicapai adalah 0,5%
C: ada 1 pasien yang rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10
40

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10
10


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10
x 100%
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 10
10
i tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Oktober 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: Oktober 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :ada 0 kejadian reaksi transfusi pada bulan Oktober
FORMULA
Bulan: Oktober 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Oktober 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Oktober ada 0 pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Oktober 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Oktober tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: Oktober 2020
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Oktober 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan Oktober 2020 sebanyak 1 orang terpenuhi
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Oktober 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Oktober ada 0 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Oktober 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Oktober ada 0 kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA
Bulan: Oktober 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
pendokumentasian
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Oktober 2020
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Oktober 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
20

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
100
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
20


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : November 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: November 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :ada 0 kejadian reaksi transfusi pada bulan November
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P : menetapkan standar nilai minimal yang ingin dicapai adalah 2%
C: ada 0 pasien yang masuk di ruang HCU dewasa yang kembali ke perawatan HCU dengan kasus yang sama < 72 jam dalam
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan November tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan November tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan November 2020 sebanyak 0 orang terpenuhi
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan November tidak ada kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan November tidak ada kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Jumlah Angka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
ang sama < 72 jam dalam satu bulan

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
x 100%
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
i tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Desember 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: Desember 2020

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :ada 0 kejadian reaksi transfusi pada bulan Desember
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Desember tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Desember tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan November 2020 sebanyak 0 orang terpenuhi
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Desember ada 2 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Desember tidak ada kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Jumlah Angka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
C: tidak ada pasien yang rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pa


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7
28.57143

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7
x 100%
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7
dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Januari 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: Januari 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan januari
FORMULA
Bulan: Januari 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
C: tidk ada pasien yang masuk di ruang HCU dewasa yang kembali ke perawatan HCU dengan kasus yang sama < 72 jam dala
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Januari 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Januari tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Januari 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Januari tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: Januari 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Januari 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan Januari 2021 sebanyak 0 orang terpenuhi
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Januari 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Januari tidak ada kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Januari 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Januari tidak ada kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA
Bulan: Januari 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
FORMULA
Bulan: Januari 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Januari 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Jumlah Angka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3
s yang sama < 72 jam dalam satu bulan

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3
0

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3
x 100%
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Februari 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan februari
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
C: tidak ada pasien yang masuk di ruang HCU dewasa yang kembali ke perawatan HCU dengan kasus yang sama < 72 jam dal
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Februari tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Februari tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :permintaan darah untuk transfusi dibulan Februari 2021 sebanyak 1 orang terpenuhi
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Februari tidak ada kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Februari ada 1 kejadian pasien meninggal > 48 jam
10. Ketidak patuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Jumlah Angka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
us yang sama < 72 jam dalam satu bulan

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
14.28571


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
x 100%
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Maret 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: Maret 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan Maret
FORMULA
Bulan: Maret 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
C: tidak ada pasien yang masuk di ruang HCU dewasa yang kembali ke perawatan HCU dengan kasus yang sama < 72 jam dal
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Maret 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Maret ada 1 pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Maret 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Maret tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: Maret 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Maret 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :tidak ada permintaan darah untuk transfusi dibulan Maret 2021
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Maret 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Maret ada 1 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Maret 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Maret ada 1 kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI
KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA
Bulan: Maret 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
pendokumentasian
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Maret 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Maret 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut
Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 9
0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 9
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 9
us yang sama < 72 jam dalam satu bulan

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 9
11.11111


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 9
0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 9
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 9
11.11111

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 9
11.11111
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 9
0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 9
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 9
0


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : April 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: April 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan April
FORMULA
Bulan: April 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: April 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan April tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: April 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan April tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: April 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: April 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :ada 1 permintaan darah untuk transfusi dibulan April 2021
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: April 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan April ada 2 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: April 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan April ada 1 kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI
KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA
Bulan: April 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
pendokumentasian
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: April 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: April 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut
Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9
11.11111

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9
22.22222

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9
11.11111
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 9
11.11111
tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit

DIFINISI Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
FORMULA
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut
Bulan: Mei 2021

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
transfusi darah per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan Mei
DIFINISI Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
KRITERIA EKSKLUSI Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik
FORMULA x 100%
Bulan: Juni 2021

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
2 di Instalasi Pelayanan 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
tersebut
Standar nilai minimal : 0,5% 0

Hasil : 0
C: ada 1 pasien yang rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit

KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Juli 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: Juli 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan Juli
FORMULA
Bulan: Juli 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juli 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Juli tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juli 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Juli tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: Juli 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juli 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :ada 0 permintaan darah untuk transfusi dibulan Juli 2021
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juli 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Juli ada 1 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Juli 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Juli ada 0 kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI
KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA
Bulan: Juli 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
pendokumentasian
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Juli 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Juli 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut
Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Agustus 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: Agustus 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan agustus
FORMULA
Bulan: Agustus 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Agustus 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Agustus tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Agustus 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Agustus tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: Agustus 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Agustus 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 2 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :ada 0 permintaan darah untuk transfusi dibulan agustus 2021
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Agustus 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Agustus ada 4 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Agustus 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Agustus ada 0 kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI
KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA
Bulan: Agustus 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
pendokumentasian
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Agustus 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Agustus 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut
Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 9
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 4
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
33.33333

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
8.333333
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
0


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : September 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
DR. Dr. Mirrah Samiyah, M.Kes
FORMULA
Bulan: September 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 2
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan September
FORMULA
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pe

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
C: ada 0 pasien yang masuk di ruang HCU dewasa yang kembali ke perawatan HCU dengan kasus yang sama < 72 jam dal
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan September tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah Insiden Vagal Reflek Pa
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan September tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 sertifikat perawat 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapa
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :ada 0 permintaan darah untuk transfusi dibulan September 2021

KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan September ada 4 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan September ada 0 kejadian pasien meninggal > 48 jam

DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
Jumlah Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nye
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah
Ketidakpatuhan
pendokumentasian
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
DIFINISI Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24jam setelah pasien masuk rawat inap a
KRITERIA INKLUSI jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan informasi,menganalisa informas
KRITERIA EKSKLUSI pasien yang meninggal dalam waktu 24jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasie
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam w
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
C: ada 0 pasien yang rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pa


Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
100
dr. Benny Kristanto Dr. Budiman Bahagia, Sp. AN
pasien.
fusi darah.
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 9
ma < 72 jam

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
asus yang sama < 72 jam dalam satu bulan


Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12


Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
100
asien rawat inap

x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 9
100


x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 4
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
33.33333

x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
8.333333

x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
0
T INAP
h pasien masuk rawat inap adalah:proses kegiatan mengevaluasi pasien, oleh tenaga medis,paling lambat 24
rmasi,menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
asuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24jam
n oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
100
hatan yang sama
x 100%
Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 0 1 1 0 0 0 12
g dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Oktober 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 2 1 1 0
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: Oktober 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan Oktober
FORMULA
Bulan: Oktober 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Oktober 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Oktober tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Oktober 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Oktober tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: Oktober 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 2 1 1 0
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 2 1 1 0
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat di
FORMULA
Bulan: Oktober 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :ada 3 permintaan darah untuk transfusi dibulan Oktober 2021
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Oktober 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Oktober ada 6 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Oktober 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 2 1 1 0
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Oktober ada 0 kejadian pasien meninggal > 48 jam
DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dal
Bulan: Oktober 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
FORMULA
Bulan: Oktober 2021
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Oktober 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3
2 jam

yanan Intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19
5.263158

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 6
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19
31.57895

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19
x 100%
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 2 1 1 1 1 19
5.263158


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : November 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
1 0 0 0 0 1 1 2 1 0 0 0 0 2 0 2
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan November
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan November tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan November tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 1 0 0 0 0 1 1 2 1 0 0 0 0 2 0 2
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 1 0 0 0 0 1 1 2 1 0 0 0 0 2 0 2
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :ada 3 permintaan darah untuk transfusi dibulan November 2021
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan November ada 8 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 1 0 0 0 0 1 1 2 1 0 0 0 0 2 0 2
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan November ada 1 kejadian pasien meninggal > 48 jam
DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 19
0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 19
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 19
5.263158

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 18


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 19
0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 19
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 8
0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 19
42.10526

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 19
5.263158


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4
x 100%
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 19
0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 19
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 19
5.263158


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Desember 2021

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
3 1 0 0 0 0 3 0 3 0 1 1 1 0 1 2
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan Desember
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Desember tidak ada pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Desember tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 3 1 0 0 0 0 3 0 3 0 1 1 1 0 1 2
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 3 1 0 0 0 0 3 0 3 1 1 1 1 0 1 2
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :ada 1 permintaan darah untuk transfusi dibulan Desember 2021
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Desember ada 8 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 3 1 0 0 0 0 3 0 3 0 1 1 1 0 1 2
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Desember ada 0 kejadian pasien meninggal > 48 jam
DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 2 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 2 29
0 2 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 2 29
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 2 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 2 29
3.448276

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 2 29


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 2 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 2 29
0 2 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 2 29
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 8
0 2 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 2 29
27.58621

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 2 29


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 5
x 100%
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 2 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 2 29
0 2 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 2 29
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 2 1 1 0 1 1 1 2 1 0 1 0 0 2 29
3.448276


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Januari 2022

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
1 0 0 0 2 1 1 0 1 0 2 1 2 1 2 1
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA
Bulan: Januari 2022

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 2 1 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan Januari
FORMULA
Bulan: Januari 2022

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Januari 2022

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Januari ada 1 pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Januari 2022

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Vagal Reflek Pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET pada
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Januari tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA
Bulan: Januari 2022
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 1 0 0 0 2 1 1 0 1 0 2 1 2 0 2 1
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 1 0 0 0 2 1 1 0 1 1 2 1 2 0 2 1
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Januari 2022

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 2 1 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :ada 16 permintaan darah untuk transfusi dibulan Januari 2022
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Januari 2022

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Januari ada 8 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Januari 2022
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 1 0 0 0 2 1 1 0 1 0 2 1 2 1 2 1
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Januari ada 2 kejadian pasien meninggal > 48 jam
DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA
Bulan: Januari 2022

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
FORMULA
Bulan: Januari 2022
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
Bulan: Januari 2022

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 1 1 1 2 0 2 4 3 1 0 1 0 2 34
0 1 1 1 1 2 0 2 4 3 1 0 1 0 2 34
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 1 2 0 0 16
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 2 0 2 4 3 1 0 1 0 2 34

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0 1 1 1 1 2 0 2 4 3 1 0 1 0 2 34
2.941176


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 1 1 1 2 0 2 4 3 1 0 1 0 2 34
0 1 1 1 1 2 0 2 4 3 1 0 1 0 2 34
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 1 2 0 0 16
0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 1 2 0 0 16
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 8
0 1 1 1 1 2 0 2 4 3 1 0 1 0 2 34
23.52941

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2
0 1 1 1 1 2 0 2 4 3 1 0 1 0 2 34
5.882353


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 8
x 100%
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 1 1 1 2 0 2 4 3 1 0 1 0 2 34
0 1 1 1 1 0 0 2 4 3 1 0 1 0 2 34
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 0 0 2 4 3 1 0 1 0 2 34


KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan : Februari 2022

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
0 0 0 1 1 0 2 1 0 1 1 2 1 2 1 1
20:00 pada hari
berjalan
berjalan
hasil: 100%
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
hari
2
Jumlah total kasus
pemasangan
transfusi darah 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 2 0 0 0 0 0
(kantong darah)

Hasil : 0%
C :tidak ada kejadian reaksi transfusi pada bulan Februari
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Jumlah pasien yang
Pelayanan Intensif
sama dalam waktu <
72 jam pada per
bulan
2
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
atas permintaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sendiri
2
Jumlah seluruh

Hasil : 0
C :Pada bulan Februari ada 0 pasien APS
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Reflek Pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan ET
2
Jumlah total
Pemasangan ET pada 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
bulan tersebut

Hasil : 0
C :Pada bulan Februari tidak ada pasien Pemasangan ET
KRITERIA INKLUSI -
perawatan intensif
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Sp.An dan spesialis
yang sesuai dengan
perawat D3 dengan
1 0 0 0 1 1 0 2 1 0 1 1 2 1 2 1 1
sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
yang melayani
pelayanan perawatan
intensif
Jumlah seluruh
tenaga dokter dan
2 perawat yang 0 0 0 1 1 0 2 1 0 1 1 2 1 2 1 1
melayani perawatan
intensif

hasil 100%
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah permintaan
kebutuhan darah
1 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 2 0 0 0 0 0
yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
dalam 1 bulan
Hasil 0%
C :ada 8 permintaan darah untuk transfusi dibulan Februari 2022
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Bulan: Januari 2022

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasienHCU
dewasa yang
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal < 48 jam
dalam sebulan
Jumlah seluruh
dalam sebulan

Hasil : 0%
C :pada bulan Februari ada 2 kejadian pasien meninggal periode ≤48 jam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI -
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah pasien HCU

1 yang meninggal > 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
jam dalam sebulan
Jumlah seluruh
2 pasien HCU dalam 0 0 0 1 1 0 2 1 0 1 1 2 1 2 1 1
sebulan
Hasil : 0
C pada bulan Februari ada 1 kejadian pasien meninggal > 48 jam
DIFINISI

KRITERIA EKSKLUSI
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah
Ketidakpatuhan
kontinyu di status
pasien
Jumlah Seluruh
pendokumentasian
kontinyu di status

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA
FORMULA
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Kepatuhan
Dalam 1 bulan
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0
P
D
C
A
FORMULA

Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
tersebut

Hasil : 0


Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 22
0 1 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 22
100
en.
arah.
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
2 jam

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
0 1 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 22
9.090909

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 22


dirawat di ICU.

Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
perawatan intensif
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 22
0 1 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 22
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
100

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2
0 1 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 22
9.090909

x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 1 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 22
4.545455


x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
x 100%
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 22
0 1 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 22
100
yang sama
x 100%
Tanggal
Total
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
0 1 1 1 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 22
9.090909

DIFINISI Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
KRITERIA EKSKLUSI Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik
FORMULA x 100%
Bulan: Maret 2022

Tanggal
No Variabel Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Angka
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan ulang
Jumlah seluruh
pasien yang dirawat
2 di Instalasi Pelayanan 1 1 0 1 1 1 1 2 0 1 1 3 0 0 3 1 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 2 2 1 27
tersebut
Standar nilai minimal : 0,5% 0

Hasil : 0
C: ada 0 pasien yang rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
DR. Dr. Mirrah Samiyah, M.Kes dr. Benny Kristanto Dr. Budiman Bahagia, Sp. AN

26.mutu Hcu Dewasa Baru Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

26.mutu Hcu Dewasa Baru Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

(IW 5) KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00

Bulan: Juli 2019

2 Jumlah visite dokter

dr. Hariyadi Santosa, MM

2. (IAK 17) KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

Jumlah kasus reaksi transfusi darah p

Bulan: Juli 2019

dr. Hariyadi Santosa, MM

Bulan: Juli 2019

Standar nilai minimal : 2 %

dr. Hariyadi Santosa, MM

Jumlah pasien pulang atas permintaan

Bulan: Juli 2019

Standar nilai minimal : 1 %

dr. Hariyadi Santosa, MM

5. (IAK 58) Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET

Jumlah Insiden Vagal Reflek Pada Pemas

Bulan: Juli 2019

Standar nilai minimal : 0 %

dr. Hariyadi Santosa, MM

6. (IL 19) PEMBERI PELAYANAN UNIT INTENSIF

Bulan: Juli 2019

Jumlah tenaga dokter

Standar nilai minimal : 100%

dr. Hariyadi Santosa, MM

7. (IL 11) PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH BAGI SETIAP PELAYANAN TRANSFUSI

Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dip

Bulan: Juli 2019

dr. Hariyadi Santosa, MM

8. (IL 10) KEMATIAN PASIEN PERIODE 48 JAM

Jumlah pasienHCU Anak yang meninggal < 48 jam d

dr. Hariyadi Santosa, MM

9. (IL 9) KEMATIAN PASIEN > 48 JAM

Jumlah pasien HCU yang meninggal > 48 jam dal

Bulan: Juli 2019

Jumlah pasien HCU

dr. Hariyadi Santosa, MM

Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Rawat Intensif

dr. Benny Kristanto dr. Uli Artha Ekawaty, Sp. An

reaksi transfusi darah per hari

Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Rawat Intensif

dr. Benny Kristanto dr. Uli Artha Ekawaty, Sp. An

Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Rawat Intensif

dr. Benny Kristanto dr. Uli Artha Ekawaty, Sp. An

Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Rawat Intensif

dr. Benny Kristanto dr. Uli Artha Ekawaty, Sp. An

Vagal Reflek Pada Pemasangan ET

Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Rawat Intensif

dr. Benny Kristanto dr. Uli Artha Ekawaty, Sp. An

dr. Benny Kristanto dr. Uli Artha Ekawaty, Sp. An

han darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Rawat Intensif

dr. Benny Kristanto dr. Uli Artha Ekawaty, Sp. An

ang meninggal < 48 jam dalam sebulan

Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Rawat Intensif

dr. Benny Kristanto dr. Uli Artha Ekawaty, Sp. An

g meninggal > 48 jam dalam sebulan

dr. Benny Kristanto dr. Uli Artha Ekawaty, Sp. An

Bulan: Agustus 2019

2 Jumlah visite dokter

2. (IAK 17) KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI