DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

02
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL IDENTIFIKASI PASIEN/TANDA PENGENAL

INDIKATOR
DEFINISI Semua proses identifikasi pasien sebelum pemberian
OPERASIONAL obat, darah atau produk darah, sebelum mengambil
darah dan specimen lainnya untuk uji klinis, sebelum
diberikan perawatan dan prosedur dalam satu bulanan
TUJUAN Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat
Dimensi Mutu salah identitas
ALASAN Banyaknya kesalahan tindakan pelayanan kepada
PEMILIHAN pasien akibat kekeliruan identitas yang berakibat fatal
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah total proses identifikasi yang seharusnya
dikerjakan
dalam periode yang sama
FORMULA Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar
PENGUKURAN dalam 1 bulan : Jumlah total proses identifikasi yang
seharusnya dikerjakandalam periode yang samax
100%= ___%
METODOLOGI Pencatatan yang dilakukan pada saat pasien baru
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Proses identifikasi pasien oleh petugas kesehatan
DATANYA
FREKUENSI Setiap bulan oleh seksi mutu pelayanan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Setiap bulan oleh seksi mutu pelayanan
ANALISA DATA
METODOLOGI Setiap bulan oleh seksi mutu pelayanan
ANALISA DATA
SUMBER DATA Unit rawat inap
PENANGGUNG Kepala bidang pelayanan
JAWAB
PENGUMPUL
DATA
PUBLIKASI DATA Data disebarluaskan pada staf
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03

INDIKATOR PMKP KESELAMATAN PASIEN

JUDUL Readback
INDIKATO
R
DEFINISI Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang
OPERASIO dimaksud adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika
NAL dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan
tepat dan benar untuk instruksi obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap
intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca
ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a
like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back
pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
Dimensi pasien dengan prosedur pemberian obat dengan teknis
Mutu READBACK
ALASAN Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat
PEMILIHAN merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di
INDIKATO rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya
R kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan
untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan
benar dan sesuai instruksi
NUMERAT Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan
OR prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINA Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal
TOR dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang dilaporkan
kepada DPJP oleh petugas rawat inap
FORMULA Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan
PENGUKU prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) :
RAN Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1
bulan (kali) x 100% = ___%
METODOL Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
OGI melihat dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi
PENGUMP verbal yang seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari
ULAN Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu bulan dengan
DATA melihat rekam medis
CAKUPAN Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan
DATANYA prinsip read back yang dilaporkan oleh petugas rawat inap
kepada DPJP
FREKUEN 1 bulan
SI
PENGUMP
ULAN
DATA
FREKUEN 3 bulan
SI
ANALISA
DATA
METODOL Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
OGI Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap
ANALISA mengenai jumlah laporan pemberian obat pada instruksi verbal
DATA dilakukan prinsip READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada
DPJP, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap. Data beberapa Ruang Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah
sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite
PMKP setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua
Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
SUMBER Instalasi Rawat Inap
DATA
PENANGG Kepala Instalasi Rawat Inap/ Bidang Kajian Keselamatan
UNG Pasien PMKP
JAWAB
PENGUMP
UL DATA
PUBLIKASI JUMLAH
DATA INSTRUKS
I VERBAL
JUMLAH
YANG
INSTRUKSI
TANGGAL

TELAH DI
PROFES VERBAL
NO AREA READ
I YANG
BACK
TERIDENTIFIKAS
 1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
dst
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03

INDIKATOR PMKP KESELAMATAN PASIEN

JUDUL OBAT HIGHALERT

INDIKATOR

DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang
OPERASIONA dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai
L dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan
prinsip keselamatan pasien.

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah

obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel
event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event)

Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai
berikut :

1. Heparin injeksi
2. Kontras radiologi
3. Insulin injeksi
4. Dextrose 40%
5. KCL 7.64%
6. NaCl 3%
7. Natrium Bicarbonat
8. Ca. Gluconas
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat.

9. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar
maka harus dilaporkan sebagai KNC.

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan

pasien untuk labelisasi obat high alert
Dimensi Mutu

ALASAN Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden
PEMILIHAN ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Obat hihg alert
INDIKATOR memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah
pertama mengidentifikasi obat high alert agar di diperlakukan sesuai
dengan standar keamanan yang berlaku.

NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan

DENOMINATO Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
R

FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
PENGUKURA dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau
N dalam 1 bulan (pcs) x 100 = ___%

METODOLOGI Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

PENGUMPUL melaksanakan supervisi label obat high alert oleh petugas gudang
AN DATA obat untuk setiap obat high alert yang diorder

CAKUPAN Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

DATANYA

FREKUENSI Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan

PENGUMPUL supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap
AN DATA obat high alert yang diorder

FREKUENSI -
ANALISA
DATA

METODOLOGI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh petugas

ANALISA Gudang Obat sebagai informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah
DATA pemberian label obat high alert, kemudian akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Farmasi. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Kepala Instalasi Farmasi setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP

SUMBER Instalasi Farmasi

DATA

PENANGGUN Kepala Instalasi Farmasi / Bidang Kajian Keselamatan Pasien

G JAWAB PMKP
PENGUMPUL
DATA

PUBLIKASI Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di
DATA papan pengumuman

Format pencatatan
 JUMLAH NAMA
OBAT HIGH JUMLAH OBAT HIGH
ALERT OBAT ALERT

TANGGAL
YANG HIGH YANG
NO RUANGAN
DIBERIKAN ALERT TIDAK
LABEL YANG DIBERIKAN
SESUAI DIPANTAU LABEL
STANDAR (KNC)

1 2 3 4 5 6

10

dst
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03

INDIKATOR PMKP KESELAMTAN PASIEN

JUDUL SITE MARKING

INDIKATOR

DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi
OPERASIO khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan
NAL dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan
penandaan sebagai berikut :

TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap

keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Dimensi
Mutu

ALASAN Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

PEMILIHAN
INDIKATOR 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana

NUMERATO Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
R benar dalam 1 bulan

DENOMINA Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1
TOR bulan

FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
PENGUKUR benar dalam 1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan
AN tindakan operasi dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___%

METODOLO Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
GI dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu
PENGUMPU bulan
LAN DATA

CAKUPAN Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi

DATANYA

FREKUENSI Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan
PENGUMPU dan kiri
LAN DATA

FREKUENSI Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan

ANALISA pasien (Sign In), dilaksanakan oleh staf ruangan kamar Instalasi Kamar
DATA Bedah

METODOLO Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar

GI ANALISA Bedah sebagai informasi awal untuk unit Kamar Bedah mengenai jumlah
DATA tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien
operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Kamar Bedah. Data beberapa Kamar Bedah akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Kamar Bedah, kemudian akan
dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh petugas Komite PMKP setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP

SUMBER Instalasi Kamar Bedah

DATA

PENANGGU Kepala Instalasi Kamar Bedah / Bidang Kajian Keselamatan Pasien

NG JAWAB PMKP
PENGUMPU
L DATA

PUBLIKASI Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di
DATA papan pengumuman

Format pencatatan

SITE DILAKSANA
SITE MARKI KAN OLEH
NAM N TINDAK MARKI NG DOKTER
TANGGAL

N A O AN NG TEPAT OPERATOR KE
O PASI R OPERA DAN dengan T
EN M SI (ya/ BENAR wawancara
tidak) (ya/tida pasien
k) (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

3
 4

1
0

d
st

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03

INDIKATOR PMKP KESELAMTAN PASIEN

JUDUL KEPATUHAN CUCI TANGAN

INDIKATOR

DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam

OPERASIONAL melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan

pasien khususnya dari infeksi nosokomial
Dimensi Mutu

ALASAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting
PEMILIHAN dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah
INDIKATOR 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,
memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan
pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang
pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi
melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di
Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci
tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
 penting dalam pencegahan infeksi.

NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali

dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)

DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang

seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan
metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode
survey yang sama (momen)

FORMULA Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali

PENGUKURAN dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) :
Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan
metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode
survey yang sama (momen) x 100% =___%

METODOLOGI Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive

PENGUMPULAN sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan
DATA kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen.

CAKUPAN -
DATANYA

FREKUENSI -
PENGUMPULAN
DATA

FREKUENSI Survey ini dilakukan oleh panitia PPIN-RS dengan

ANALISA DATA dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey
dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu, setiap hari ada
20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.

METODOLOGI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh panitia

ANALISA DATA PPIN-RS, kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan
kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh petugas Komite PMKP setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Ketua PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP

SUMBER DATA Semua Area Klinis

PENANGGUNG Ketua PPIN-RS / Bidang Kajian Keselamatan Pasien PMKP

JAWAB
PENGUMPUL
 DATA

PUBLIKASI DATA Data disebarluaskan pada staf

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03

INDIKATOR PMKP KESELAMTAN PASIEN

JUDUL RESIKO JATUH

INDIKATOR

DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
OPERASIO tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah
NAL atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan
pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan
cedera.

TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
Dimensi keselamatan banyak pasien.
Mutu

ALASAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang

PEMILIHAN beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
INDIKATOR meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah
satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat
perawatan pasien.
 Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.

NUMERAT Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

OR

DENOMINA Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan
TOR yang sama

FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien
PENGUKU dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x
RAN 1000%=___%

METODOL Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
OGI dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
PENGUMP pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
ULAN
DATA

CAKUPAN Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
DATANYA

FREKUENS -
I
PENGUMP
ULAN
DATA

FREKUENS Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit

I ANALISA yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
DATA

METODOL Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety

OGI Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan
ANALISA dikoordinasikan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan
DATA direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite PMKP setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP

SUMBER Ruang Rawat Inap

DATA

PENANGG Kepala Instalasi Rawat Inap / Bidang Kajian Keselamatan Pasien

UNG PMKP
JAWAB
PENGUMP
UL DATA
PUBLIKASI Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di
DATA papan pengumuman

Format pencatatan

TANGG
AL /

TANGGAL MRS
NAMA NO JAM KLASIFIKA TINDA PELAPOR
N PASIE . SI K AN Insiden
O N/ R INSIDE PERLUKAA LANJU KPRS
UMUR M N AN T (ya/tidak)
PASIEN
JATUH

1 2 3 4 5 6 7 8

10

ds
t

Verifikasi :