PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GLADAG
Jl. Tawang Alun No. 217 – Gladag Rogojampi (68462)
Telp (0333) 631618
Email : pkmgladag@yahoo.co.id

MANAJEMEN RESIKO
PELAYANAN OBAT
UPTD PUSKESMAS GLADAG

I. PENDAHULUAN
Pelayanan farmasi merupakan wilayah paling beresiko dalam lingkup
kegiatan di UPTD Puskesmas Gladag yang menunjang mutu sebuah
pelayanan kesehatan. Banyaknya fasilitas kesehatan di wilayah kerja
sekitar sehingga masyarakat bebas memilih tempat pelayanan kesehatan
sesuai yang diinginkan. Hal ini menyebabkan masyarakat dapat
mempertimbangkan dan menilai pelayanan yang dilakukan oleh fasilitas
kesehatan tersebut. Oleh karena itu, Tim Mutu di UPTD Puskesmas
Gladag telah melakukan idenfikasi keluhan pasien yang berkunjung ke
UPTD Puskesmas Gladag
Salah satu metode yang telah dikembangkan untuk
mengidentifikasi, mengukur dan mencegah terjadinya medical error
adalah Failure Modes Effect Analysis (FMEA). FMEA adalah s uatu alat
mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model
adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali
akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur
Adapun langkah-langkah yang dilakukan dalam metode FMEA (Failure
Mode and Effect Analysis) adalah :
1. Memilih dan Menetapkan Proses Yang bBersiko Tinggi
2. Membuat Flow Chart (diagram alur) yang rinci yaitu menetukan titik awal dan
akhir dari proses dan menganalisa flow chart
3. Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan proses dan efek yang ditimbulkan ke
pasien
4. Mengidentifikasi kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien
5. Tim FMEA melakukan mengidentifikasi masalah dengan alat bantu fish bone
dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah
 6. Desain ulang dengan cara melakukan curah pendapat untuk menentukan dan
menetapkan desain baru
7. Melakukan uji coba desain baru : diawali dengan sosialisasi desain baru
kepada petugas terkait
8. Evaluasi desain baru dengan cara mengukur efektifitas hasil desain ulang
dengan parameter sesuai hasil pengukuran resiko tahap sebelumnya.

A. Memilih dan Menetapkan Proses yang beresiko Tinggi

Area prioritas di UPTD Puskesmas Gladag ditentukan dengan kriteria 3H (High
Risk, High Cost, High Volume) dan I P (Kecenderungan terjadi masalah). Area
prioritas yang sudah disepakati di UPTD Puskesmas Gladag adalah :
1. Pelayanan Obat
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Loket Pendaftaran
4. Pelayanan Umum
5. Pelayanan KIA, KB dan Imunisasi
Area prioritas yang ingin diperbaiki dengan FMEA adalah Pelayanan Obat.

B. Membuat Flow Chart

C. Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan proses dan efek yang ditimbulkan ke pasien

No Proses Failure mode Cause Failure Effect Failure Keparahan Frekuensi Kemungkina
kejadian n di deteksi
1. Petugas Menerima Petugas gagal Tidak dilakukan Pasien mendapatkan Sedang Jarang Susah
resep mendeteksi kesalahan skrining identitas obat yang waktu dideteksi
identitas pasien (salah pasien, resep tunggu lama
nama pasien, tertukar langsung diletakkan
resep pasien) dikotak, tidak ada tatap
muka, tidak ada
komunikasi
2. Petugas 1. Kegagalan dalam Tulisan dokter yang Salah dalam Parah Jarang Mudah
melakukan validasi membaca nama tidak jelas, petugas penyiapan obat, dideteksi
resep obat yang kurang
terapi tidak
2. Kegagalan dalam berpengalaman sempurna, kesalahan
mendeteksi jumlah (kompetensi kurang) dalam penggunaan
obat kurang teliti dosis
3. Kegagalan dalam
mendeteksi cara
penggunaan
4. Kegagalan dalam
mendeteksi
petunjuk khusus
5. Kegagalan dalam
perhitungan dosis
3. Petugas 1. Kegagalan dalam 1. Letak obat yang Kegagalan Parah Jarang Mungkin
menyiapkan obat mengambil obat berdekatan, nama pengobatan/terapi, dideteksi
2. Kegagalan dalam obat yang hampir penyembuhan yang
meracik obat sama, kurangnya tidak berhasil, adanya
3. Kegagalan dalam kompetensi petugas efek samping
pembagian obat 2. Letak penyimpanan
racikan yang belum rapi,
tidak ada penanda
 nama obat yang
mirip
4. Petugas membuat 1. Kegagalan dalam Kurang kompetensi, Kesalahan dosis Parah Jarang Mudah
etiket menulis aturan tulisan terlalu kecil, pemakaian obat, dideteksi
pakai petugas kurang teliti kesalahan aturan
2. Kegagalan dalam pakai
menempel etiket
3. Kegagalan dalam
pemberian label
5. Petugas 1. Kegagalan dalam Petugas kurang teliti, Kegagalan Parah Sering Sulit
menyerahkan obat memberikan nama yang mirip, yang pengobatan, pasien dideteksi
informasi mengambil obat semakin parah,
2. Kegagalan dalam keluarga pasien pasien tidak sembuh,
memberikan obat pasien tidak
(salah obat) mendapatkan
3. Kegagalan dalam informasi
pemberian ke
pasien (salah
pasien)

D. Mengidentifikasi kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien

No Proses Kegagalan OCC SEV DET RPN Prioritas
1. Petugas Menerima Petugas gagal 2 6 6 72 2
resep mendeteksi kesalahan
identitas pasien (salah
nama pasien, tertukar
resep pasien)
2. Petugas 1. Kegagalan dalam 2 7 2 28 5
melakukan validasi membaca nama
resep obat
2. Kegagalan dalam
mendeteksi jumlah
obat
3. Kegagalan dalam
 mendeteksi cara
penggunaan
4. Kegagalan dalam
mendeteksi
petunjuk khusus
5. Kegagalan dalam
perhitungan dosis
3. Petugas 1. Kegagalan dalam 2 8 2 32 4
menyiapkan obat mengambil obat
2. Kegagalan dalam
meracik obat
3. Kegagalan dalam
pembagian obat
racikan
4. Petugas membuat 1. Kegagalan dalam 2 8 3 48 3
etiket menulis aturan
pakai
2. Kegagalan dalam
menempel etiket
3. Kegagalan dalam
pemberian label
5. Petugas 1. Kegagalan dalam 8 3 6 144 1
menyerahkan obat memberikan
informasi
2. Kegagalan dalam
memberikan obat
(salah obat)
3. Kegagalan dalam
pemberian ke
pasien (salah
pasien)

E. Proses prioritas yang bisa diselesaikan

N Proses RPN Komulatif % Komulatif
o
1 Petugas menyerahkan obat 144 144 33,96 %
2 Petugas Menerima resep 72 216 50,94 %
3 Petugas membuat etiket 48 364 85,84 %
4 Petugas menyiapkan obat 32 396 93,4 %
5 Petugas melakukan validasi resep 28 424 100 %

Keterangan : masalah prioritas yang bisa diselesaikan adalah dengan presentase komulatif <80%
 F. Membuat alternatif pemecahan masalah berdasarkan proses prioritas

No. Proses Kegagalan Rencana Tindak Lanjut

1 Petugas menyerahkan 1. Kegagalan dalam
obat memberikan informasi
2. Kegagalan dalam
memberikan obat (salah
obat)
3. Kegagalan dalam
pemberian ke pasien
(salah pasien)
2 Petugas Menerima Petugas gagal mendeteksi
resep kesalahan identitas pasien
(salah nama pasien, tertukar
resep pasien)
1. KIE pemberian
informasi dan
membuat buku KIE
2. Membuat SOP
pelabelan LASA dan
high alert
3. Penomeran resep
Membuat SOP Identifikasi
pasien di pelayanan
kefarmasian / obat

G. Menentukan alur baru

Menerima resep Validasi resep petugas farmasi

memberikan nomor
resep

Petugas farmasi Petugas farmasi Petugas farmasi

memberikan KIE memberikan etiket menyiapkan resep

Petugas farmasi Selesai

menyerahkan obat

Mengetahui, Koordinator Loket Pendaftaran

Kepala UPTD Puskesmas Gladag UPTD Puskesmas Gladag

dr. ZAENAL ABIDIN INDAH SRI W. A.Md. Farm

NIP. 19700705 200212 1 009 NIP. 19601107 198602 2 002