Apa saja yang harus dipersiapkan dalam Permohonan Surat Izin Apotek untuk Perpanjangan atau

Pergantian Apoteker
1. Surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kabupaten/Kota (asli bermaterai Rp.6000,-)

2. Salinan / Fotocopy STRA atau SIPA APA baru (Klik disini untuk mengetahui cara memperoleh STRA dan
SIPA)
3. Salinan / Fotocopy Ijazah Apoteker / Sumpah yang dilegalisir
4. Salinan / Fotocopy KTP dan KK Apoteker baru

5. Surat pernyataan tempat tinggal secara nyata Apoteker baru (asli bermaterai Rp.6000,-) (KTP di
kota/kab tertentu menerapkan aturan harus bertempat tinggal sekota/kab)
6. Denah bangunan Apotik dan denah situasi Apotik terhadap Apotik lain
7. Surat status bangunan dalam bentuk akte (hak milik/sewa/kontrak)
8. Ketenagaan apotik dengan melampirkan FC ijazah/sumpah, STRA & SIPA (bagi Aping), STRTTK &
SIKTTK (bagi AA) serta surat lolos butuh dari tempat kerja sebelumnya.
9. Daftar alat perlengkapan Apotik (terperinci)
10. Surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak
menjadi APA maupun APING di Apotik lain (asli bermaterai Rp.6000,-)
11. Surat izin atasan (bagi pemohon PNS, anggota TNI, dan karyawan instansi pemerintah lain)
12. Akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA
13. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat (asli
bermaterai Rp.6000,-)

14. Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS pemerintah/Puskesmas untuk melaksanakan
tugas sebagai Apoteker dan Asisten Apoteker
15. Lolos butuh dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota serta PC IAI lama (bagi
pemohon/APA yang pindah dari Provinsi/Kabupaten/Kota lain)
16. Daftar kepustakaan wajib Apotik yang dimiliki

17. Fotocopy KTP dan NPWP PSA

18. Asli dan fotokopi Surat Izin Apotik lama
19. SOP (Standar Operasional Prosedur) / Prosedur Tetap Pelayanan Kefarmasian di Apotek

20. Surat Rekomendasi dari PC IAI Kabupaten/kota

21. Jadwal buka Apotek yang ditandatangani oleh PSA dan APA
22. Surat keterangan tidak keberatan pergantian APA bermaterai
 Syarat izin apotik :

FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER (STRA)

2 FOTOCOPY SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)
3 FOTOCOPY KTP APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA)

4 DENAH BANGUNAN DAN LOKASI APOTIK

5 SURAT YANG MENYATAKAN STATUS BANGUNAN DALAM BENTUK AKTE HAK
MILIK/SEWA/KONTRAK
6 DAFTAR TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN DILAMPIRI DENGAN KTP, STRTTK, SIKTT DAN IJAZAH

7 FOTO COPY AKTA NOTARIS PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA APOTEKER PENGELOLA APOTEK
(APA) DENGAN PEMILIK SARANA APOTEK (PSA)
8 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DI
BIDANG OBAT
9 PAS PHOTO 3X4 ( BERWARNA 3 LEMBAR)
10 FOTOCOPY IZIN PLANK NAMA TOKO
11 BUKTI KEIKUTSERTAAN BPJS KESEHATAN/KETENAGAKERJAAN
12 DAFTAR PRASARANA, SARANA DAN PERALATAN

13 FOTO COPY BUKTI LUNAS PBB TAHUN TERAKHIR

14 FOTOCOPY SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
15 FOTOCOPY TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

16 BUKTI KEPEMILIKAN BANGUNAN (IMB ATAU SURAT SEWA MENYEWA)

17 FOTOCOPY PELUNASAN PBB TAHUN TERAKHIR
 Persyaratan mendirikan toko obat :
Surat Permohonan (untuk CV dan PT wajib memakai Kop Surat Perusahaan) diajukan kepada Kepala
DPMPTSP Kabupaten Tapin (bermaterai Rp. 6.000,-) dan dilengkapi lampiran sbb. :

1. Surat Kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh Direktur/
Pimpinan Perusahaan ( bermaterai Rp. 6000,- );
2. Profil Perusahaan;
3. Fotocopy Akta Pendirian bagi Perusahaan yang Berbentuk Badan Hukum;

4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pemohon;

5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
6. Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 (3 lembar);
7. Fotocopy Surat Keterangan Tempat Usaha (SITU);
8. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
9. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
10. Izin Mendirikan Bangunan disertai format persetujuan kanan kiri;
11. Fotocopy Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK);
12. Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Penanggung Jawab Toko Obat dari Asisten Apoteker;

13. Alamat dan Denah Lokasi;

14. Fotocopy Tanda Pelunasan PBB tahun berjalan;
15. Memenuhi syarat sesuai pemeriksaan langsung (bila diperlukan);

16. Seluruh tenaga kesehatan sudah memiliki tanda registrasi dan Izin yang berlaku;
17. Rekomendasi Tim Teknis (bila diperlukan);
18. Persyaratan pendukung lainnya jika diperlukan sesuai peraturan.