CEKLIST PERSYARATAN SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK BIDAN

Nama Pemohon : SRI NUR HAYANTI, A.Md.Keb

Instansi : UPTD Puskesmas Japah
Alama trumah : Ds. Beganjing Rt 05 Rw 01 Kec Japah
Alamat praktek : UPTD Puskesmas Japah
No.HP : 085 226 247 588
Tanggal berkas diterima :
Nama penerima berkas :
Tanda tangan :

NO PERSYARATAN ADA TIDAK

1. Permohonan bermaterai kepada Kepala DPMPTSP Kab.Blora
2. STR
3. Fotocopy Ijasah
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy KTA Profesi
6. Sertifikat APN dan MU
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter
8 Surat Keterangan dari Atasan
9 Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
10 Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
11 Berkas dikumpulkan rangkap 2 di stopmap warna bebas tulis
nama dan no HP

NB.Mohon hanya menerima berkas yang sudah lengkap