APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : dr.Putri Rahmawati

2. Nama Pimpinan Faskes : dr.Putri Rahmawati

3. Tipe Praktek : √ Perorangan Klinik Puskesmas Faskes TNI

Faskes POLRI Lainnya ………

4. Nomor Ijin Praktek / : 3329/52263/DU/02/449.1/4406/V/2017

Ijin Operasional

5. Alamat Praktek :

a. Jalan dan Nomor Jl.Baros No.36

b. Kelurahan - Kecamatan Desa Baros. Rt.06.Rw.02. Kec.Ketanggungan
c. Kecamatan - Kabupaten Kec.Ketanggungan Kab.Brebes

d. Propinsi - Kode Pos Jawa Tengah 52263

6. Alamat Email : putrifk09@gmail.com

7. Telepon - Faksimili : Fixed ─ HP 82179337720

Faks. ─

8. NPWP : 74.124.367.9-501.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr.Putri Rahmawati No. SIP
3329/52263/DU/02/449.1/4406/V/2017

2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….

3. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. Nama Dokter Gigi ─ No. SIP …………………….
………………………………………………………..
3. Nama Dokter Pengganti 1. dr.Rahmat Agung Budiarto No. SIP 331.110.011.616.973
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 1 Orang 2. Apoteker - Orang
3. Bidan 1 Orang 4. Nakes lainnya...... Sebutkan ...................

5. Tenaga Administrasi 1 Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : Senin-Sabtu Jam, Pagi Jam 06.00 S.D. 07.00, Sore/Malam Jam 16.00 S.d. 21.00

b. Hari Minggu/Libur :Libur

 2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 20 orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor .............................................. (terlampir)

√ Jejaring, Apotek RS DERA AS SYIFA , Nomor kontrak ....................... (terlampir)

Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ................................................ (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) √ Jejaring, Laboratorium RS DERA AS SYIFA , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

Tidak Ada
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

ATLS,ACLS
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya
berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi
organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

Brebes, 24 September 2018

Materai
Rp.6.000

dr.Putri Rahmawati
Nama Dokter / Pimpinan Faskes/ stempel
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Koreksi ………………..

b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku Koreksi ………………..

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya. Koreksi ………………..

d. Surat Pernyataan kesediaan mematu

Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan Koreksi ………………..

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku Koreksi ………………..

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM

A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Perawat tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Petugas Administrasi tidak ada ada Koreksi ………………..

2. Pelatihan Kompetensi
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada Koreksi ………………..
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Pengalaman Praktek
a. Bekerja di Puskesmas tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
d. Praktek Pribadi tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..

4. Pengalaman kerjasama dengan Asuransi Kesehatan tidak ya tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
Sebutkan ………………………………………

5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2 Koreksi ………………..
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik Koreksi ………………..
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah Koreksi ………………..
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……...…. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Obat Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Lap pengering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik
(informed consent ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Dispenser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. TV Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. AC Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Palu refleks Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Set infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Otoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Gunting perban Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
u. Scalpel Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
x. Snellen chart Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ambu bag Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. KB kit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Forsep spons Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pipet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Senter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..

………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

(………………………..………)
 FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Koreksi ………………..

b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku Koreksi ………………..

c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek. Koreksi ………………..

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan Koreksi ………………..

f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg Koreksi ………………..

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM

A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Perawat Gigi tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Petugas Administrasi tidak ada ada Koreksi ………………..
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada Koreksi ………………..
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
(sebutkan )…………………..

3. Pengalaman Praktek
a. Bekerja di Puskesmas tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
d. Praktek Pribadi tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………

5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2 Koreksi ………………..
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik Koreksi ………………..
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah Koreksi ………………..
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ………….... Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
 h. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Lap pengering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS (Simplified Oral Hygiene Index) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
(minimal keterangan nilai OHIS)

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Dispenser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. TV Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. AC Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. RO Viewer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Bein Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Crayer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Nerbaken Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Masker Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Spuit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Glass Slab Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
 r. Glass Plate Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Formokresol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formaldehide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alkohol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Antiseptic Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Resin Composite Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lidocaine Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Adrenalin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

4. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang-kadang Tidak Koreksi ………………..

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang-kadang Tidak Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang-kadang Tidak Koreksi ………………..

………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

(………………………..………)
 FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(APOTEK)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

5. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Korek
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Apotek (SIA)

c. Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) bagi Apoteker WNI/Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus (STRAK) bagi Apoteker WNA

d. Surat Ijin Apoteker (SIPA)

e. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

f. Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) bagi Tenaga Teknis Kefarmasian

g. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses medikasi pasien

h. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM

A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Kore
1. Ketenagaan
Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak Ada Ada
b. Apoteker Pendamping Tidak Ada Ada
c. Apoteker Pengganti Tidak Ada Ada

Tenaga Kefarmasian
a. Asisten Apoteker 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Ahli Madya Farmasi dan atau Analis Farmasi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
c. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang

Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrasi (termasuk petugas input tagihan klaim) 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Petugas Keuangan/Kasir 1 orang 2 orang
c. Petugas Pembelian/Gudang 1 orang 2 orang
d. Petugas Kebersihan, Keamanan 1 orang 2 orang ≥ 3 orang

2. Pengalaman kerjasama dengan Tidak Ada Pernah tahun ( ……....……. s/d………...…...…)

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
Asuransi Kesehatan (Sebutkan.......................................)

3. Penghargaan / Prestasi / Pengakuan profesionalisme Tidak Ada Ada (sebutkan…………………………...………………..)

termasuk sertifikasi mutu lainnya
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Ruang Khusus Peracikan Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
c. Ruang Penyerahan Resep Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
d. Ruang Administrasi Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
e. Kamar Kerja Apoteker/Ruang Konsultasi Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
f. Toilet Tidak Ada Ada

2. Kelengkapan Bangunan Apotek

a. Sumber Air Tidak Ada Ada & Memenuhi syarat kesehatan
b. Penerangan Kurang Terang Terang
c. Sarana Generator Tidak Ada Ada
d. Alat Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada, namun tidak berfungsi Ada, berfungsi baik
e. Ventilasi Kurang Baik Baik
f. Sanitasi :
- Saluran Pembuangan Limbah Tidak Ada Ada
 - Bak Pembuangan Sampah Tidak Ada Ada
g. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Dilalui kend. Umum roda 4 Tidak dilalui
h. Tempat Parkir < 5 mobil 5 - 10 mobil ≥ 10 mobil

3. Perlengkapan Penunjang Administrasi

a. Ruang Pendaftaran < 10 orang 10 - 25 orang ≥
b. Ruang Tunggu < 10 orang 10 - 25 orang ≥ 10 mobil

4. Papan Nama Tidak Ada Ada, kurang sesuai standar Ada, sesuai standar
(Standar : Ukuran P=60 cm, L=40 cm)

C. PERLENGKAPAN
a. Timbangan miligram Tidak Ada Ada
b. Timbangan gram Tidak Ada Ada
c. Lemari / Rak penyimpanan obat Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
d. Lemari pendingin Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
e. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
f. Etiket Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
g. Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
h. Blanko pesanan obat Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
i. Blanko kartu stok obat Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
j. Blanko salinan resep Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
k. Blanko faktur dan blanko nota penjualan Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
l. Buku pencatatan penggunaan narkotika Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
m. Buku pesanan narkotika Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
n. Formulir laporan narkotika Tidak Ada Ada, kurang sesuai kebutuhan Ada, sesuai kebutuhan
o. Buku farmakope indonesia edisi terbaru Tidak Ada Ada
p. Kumpulan peraturan perundang-undangan tentang apotek Tidak Ada Ada
q. Tempat untuk melerakkan brosur / materi informasi Tidak Ada Ada
r. Komputer untuk pelayanan administrasi Tidak Ada Ada
s. Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada
t. Jaringan internet Tidak Ada Ada
u. Billing system Tidak Ada Ada

D. SISTEM DAN PROSEDUR

1. Kelengkapan struktur organisasi Tidak Ada Ada

2. Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai Tidak Dilakukan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
3. Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak Dilakukan
mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
4. Apoteker melakukan skrinning resep : administrasi, kesesuaian farmasetik, Tidak Dilakukan
pertimbangan klinik
5. Pelaksanaan peracikan obat memperhatikan dosis, jenis dan jumlah obat Tidak Dilakukan
serta penulisan etiket
6. Pengemasan obat rapi dan memperhatikan upaya menjaga kualitas obat Tidak Dilakukan
7. Pelakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuasian antara obat dengan resep Tidak Dilakukan
8. Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak Dilakukan
kepada pasien
9. Survei kepuasan peserta Tidak Ada
10. Penetapan standar waktu tunggu Tidak Ada

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memberikan Pelayan sesuai panduan Tidak Bersedia Bersedia

Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
2. Menjalankan prinsip Pharmaceutical Care (bentuk pelayanan Tidak Bersedia Bersedia
dan tanggung jawab langsung profesi Apoteker dalam pekerjaan
kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien)
3. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Tidak Bersedia Bersedia
4. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak Bersedia Bersedia
yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan

………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

(………………………..………)
R SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
ATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(APOTEK)

HASIL VERIFIKASI TIM

Tidak Ada - Koreksi

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
HASIL VERIFIKASI TIM
Tidak Sesuai - Koreksi

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
 FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(KLINIK)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Koreksi ………………..

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan). Koreksi ………………..

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik Koreksi ………………..

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM

A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang Koreksi ………………..
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
d. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
e. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang Koreksi ………………..
 f. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada Koreksi ………………..
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Pengalaman kerjasama dengan tidak pernah pernah tahun ( ……....……. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………

4. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa Hak Milik Koreksi ………………..
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah Koreksi ………………..
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Lap pengering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

4. Perlengkapan penunjang administrasi

 a. Kartu pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Dispenser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. TV Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. AC Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Palu refleks Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Set infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Otoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Gunting perban Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
u. Scalpel Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
x. Snellen chart Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
 b. High Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. RO Viewer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Bein Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Crayer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Nerbaken Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Masker Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Spuit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Glass Slab Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Glass Plate Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ambu bag Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

4. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Formokresol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formaldehide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alkohol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Antiseptic Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Resin Composite Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lidocaine Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

5. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Adrenalin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

6. Peralatan Medis Tambahan

 Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. KB kit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Forsep spons Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pipet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Senter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..

………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
 ttd dan stempel

(………………………..………)
 FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
e. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……...…. Orang
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
e. Ruang KIA Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada
 b. Meja Tulis Tidak Ada Ada
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
f. Desinfektan Tidak Ada Ada
g. Lap pengering Tidak Ada Ada
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada
b. Blanko resep Tidak Ada Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Tidak Ada Ada
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
c. Dispenser Tidak Ada Ada
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada
e. TV Tidak Ada Ada
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
g. AC Tidak Ada Ada

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada
 k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada
n. Otoskop Tidak Ada Ada
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
q. Gunting perban Tidak Ada Ada
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
u. Scalpel Tidak Ada Ada
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada
x. Snellen chart Tidak Ada Ada
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
f. RO Viewer Tidak Ada Ada
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
j. Bein Tidak Ada Ada
k. Crayer Tidak Ada Ada
l. Nerbaken Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Masker Tidak Ada Ada
o. Spuit Tidak Ada Ada
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
q. Glass Slab Tidak Ada Ada
r. Glass Plate Tidak Ada Ada
3. Peralatan keadaan darurat
a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada

4. Obat-obatan medis umum

a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
d. KB kit Tidak Ada Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
f. Forsep spons Tidak Ada Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada
 i. Pita pengukur Tidak Ada Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada
m. Pipet Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang Tidak
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang Tidak
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya Kadang Tidak
 FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
C. Dokter jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
e. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……….…. Orang
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang KIA Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada
i Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Pantry Tidak Ada Ada
 l. Toilet Pasien Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT
c. Meja Tulis Tidak Ada Ada
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
g. Desinfektan Tidak Ada Ada
h. Lap pengering Tidak Ada Ada
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada
k. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
l. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada
b. Blanko resep Tidak Ada Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Tidak Ada Ada
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
c. Dispenser Tidak Ada Ada
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada
e. TV Tidak Ada Ada
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
g. AC Tidak Ada Ada

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak

Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
 d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada
n. Otoskop Tidak Ada Ada
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
q. Gunting perban Tidak Ada Ada
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
u. Scalpel Tidak Ada Ada
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada
x. Snellen chart Tidak Ada Ada
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
f. RO Viewer Tidak Ada Ada
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
j. Bein Tidak Ada Ada
k. Crayer Tidak Ada Ada
l. Nerbaken Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Masker Tidak Ada Ada
o. Spuit Tidak Ada Ada
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
q. Glass Slab Tidak Ada Ada
r. Glass Plate Tidak Ada Ada
3. Peralatan keadaan darurat
a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada

4. Obat-obatan medis umum

a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Amalgam Set Tidak Ada Ada
g. Fletcher Set Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
d. KB kit Tidak Ada Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
f. Forsep spons Tidak Ada Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada
 k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada
m. Pipet Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 5 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 24 jam
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Tidak bersedia Bersedia

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Tidak bersedia Bersedia
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Tidak bersedia Bersedia
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Tidak bersedia Bersedia
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : dr.Putri Rahmawati

2. Alamat Praktek : Desa Baros. Rt.06.Rw.02. Kecamatan.Ketanggungan

Kabupaten.Brebes.Jawa Tengah.Kode Pos 52263

3. No. Telepon : 82179337720

4. Email : putrifk09@gmail.com

Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruKesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

A. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan
b. Perawat
c. Petugas Administrasi

2. Pelatihan Kompetensi
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
 d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Pengalaman Praktek
a. Bekerja di Puskesmas
b. Bekerja di Rumah Sakit
c. Sebagai Dokter Perusahaan
d. Praktek Pribadi
e. lain-lain (sebutkan……………)

4. Pengalaman kerjasama dengan Asuransi Kesehatan

Sebutkan ………………………………………

5. Penghargaan / Prestasi

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 )
b. Kepemilikan
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
d. Akses jalan menuju lokasi praktek
e. Tempat Parkir
f. Sarana air bersih

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu
b. Ruang Periksa/Konsultasi
c. Ruang Rekam Medik
d. Ruang Obat
e. Ruang Adm. / Tata Usaha
f. Ruang Laboratorium
g. Toilet Pasien

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa
b. Meja Tulis
c. Kursi pasien
d. Lemari obat dan peralatan
e. Wastafel/tempat cuci tangan
f. Desinfektan
g. Lap pengering
h. Tempat sampah medis
i. Tempat sampah non medis
j. Tempat penyimpanan kartu status
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien
b. Blanko resep
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit
e. Formulir rujukan
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Komputer/Notebook
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
c. Dispenser
d. Jaringan Internet
e. TV
f. Alat pemadam kebakaran
g. AC

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan

2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces

3. Obat-obatan
a. Obat essential
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

4. Peralatan Medis Tambahan

 Rincian :
a. Oksigen dan regulator
b. Timbangan bayi
c. Pengukur tinggi badan
d. KB kit
e. Forsep dressing 6"
f. Forsep spons
g. Serumen ekstraktor
h. Piala ginjal
i. Pita pengukur
j. Kotak kapas
k. Kateter Uretral
l. Lampu spiritus
m. Pipet
n. Loupe (kaca pembesar)

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )
6. Pelayanan Keluarga Berencana
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
8. Kunjungan rumah

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
 FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)

KRITERIA

yang berlaku

administrasi terpenuhi.

KRITERIA

tidak ada
tidak ada
tidak ada

√ tidak ada
√ tidak ada
√ tidak ada
 tidak ada

tidak √ ya
tidak √ ya
√ tidak ya
tidak √ ya
√ tidak ya

√ tidak ya

√ tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………

≤ 25 meter2 26-50 meter2

Sewa √ Hak Milik
Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 √
Satu arah √
Tidak Ada Kend. Roda 2
Tidak Ada √

Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √

Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √
Tidak Ada √

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
 Tidak Ada
√ Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
√ Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak ada Kurang Lengkap

Tidak ada Kurang Lengkap

 Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada
√ Tidak Ada Ada
√ Tidak Ada Ada
√ Tidak Ada Ada
√ Tidak Ada Ada
Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada
√ Tidak Ada Ada
√ Tidak Ada Ada
Tidak Ada √ Ada

Tidak Ada √ Ada

Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada
Tidak Ada √ Ada

Tidak ada √ Ada

√ Tidak ada Ada
√ Tidak ada Ada

√ 6 jam 7 jam - < 24 jam

√ hari kerja hari kerja & hari libur
Dispensing √ Jejaring
√ Jejaring
√ Jejaring
√ Jejaring
Jejaring
Tidak Ada √ Tidak Rutin
Tidak Ada √ Tidak Rutin

√ Ya
√ Ya
√ Ya
√ Ya
 NG
ESEHATAN

HASIL VERIFIKASI TIM

Ada

√
√

HASIL VERIFIKASI TIM

Sesuai

√ ada
√ ada
√ ada

ada
ada
ada
 √ ada

tahun ( 2016 s/d 2017)

tahun ( 2016 s/d 2017)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( 2017 )
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)

tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)

kan…………………………...………………..)

√ > 50 meter2

dilalui kend. Umum roda 4

Dua arah
√ Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada

Ada, Kapasitas 30 Orang

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
 √ Ada
Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
Ada

√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada

√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada

Kurang Lengkap √ Lengkap

Kurang Lengkap √ Lengkap

7 jam - < 24 jam 24 jam
hari kerja & hari libur
Layanan apotek satu atap
Layanan Lab. satu atap
Layanan satu atap
Layanan satu atap
√ Layanan satu atap
Tidak Rutin Rutin setiap ……
Tidak Rutin Rutin setiap ……

Kadang Tidak
Kadang Tidak
Kadang Tidak
Kadang Tidak

Brebes,24 September 2018

Pimpinan Faskes
dr.Putri Rahmawati
HASIL VERIFIKASI TIM
Tidak Ada - Koreksi

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

Tidak Sesuai - Koreksi

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..