Selamat Siang .

Kami dari R.Asoka RSUD Masohi ingin merujuk pasien.

Tanggal rujukan :

Jam rujukan :

Asal Perujuk : RSUD MASOHI

Nama Petugas Perujuk :-

Profesi/ Jabatan : -

Via :

No Hp yang dapat dihubungi :

Alasan merujuk : Tatalaksana lanjut ke dokter spesialis Bedah Saraf

IDENTITAS PASIEN :

1. No Rek Medik :

2. NIK :

3. No KIS :

4. Nama pasien : An. Yusuf Farhan Suateleputy

5. Jenis Kelamin :

6. Tempat & tgl Lahir :

7. Alamat :

8. No Kontak :

RUJUKAN PASIEN :

1. Jenis Rujukan :

2. No Rujukan BPJS :

3. Transfortasi :

4. Diagnosis :

a.Diagnosa Utama : Seizure ec Susp Peningkatan TIK ec Susp Hidrosefalus non Komunikans

b. Diagnosa sekunder :

5. Kode ICD X : G91.9

6. Alasan Rujukan : Tatalaksana lanjut ke dokter spesialis Bedah Saraf

7. Permintaan Layanan :

8. Faskes Tujuan Rujukan :

KONDISI UMUM PASIEN DAN TANDA VITAL :

1. Anamnesis & Pemeriksaan Fisik : Pasien masuk RSU dengan keluhan kejang 1x dirumah, demam
(-) batuk pilek (-) demam (-), Riwayat kejang sebelumnya dalam tahun ini (-) Riwayat persalinan :
pasien lahir SC di RSU Masohi,
Pemeriksaan fisik: KU: Tampak sakit sedang, BB: 6,6Kg, Lingkar Kepala : 50cm, mata : anemis -/-,
thoraks: Pulmo: rh -/- wh -/-, cor: BJ I II reguler, gallop (-) murmur (-)
2. Kesadaran : composmentis
3. GCS : e4v5m6
4. Tekanan Darah :
5. Frek. Nadi : 98x/m
6. Suhu : 36,8
7. Frek Nafas : 24x/m
8. Nyeri :
9. Riwayat Alergi :

PEMEIKSAAN PENUNJANG :

1. Hasil Laboratorium : Terlampir

2. Hasil radiologi :
3. Hasil EKG :
4. Terapy yang sdh diberikan : ivfd D5% 1/2NS, cefotaxime 165mg/8jam, paracetamol
70mg/8jam, diazepam 1,98mg/iv pelan kalua kejang

5. Tindakan yang sdh dilakukan : perawatan di ruangan rawat

6. Surat persetujuan untuk dilakukan pemeriksaan screening COVID 19, dan bersedia dirawat di
isolasi jika pasien suspek COVID-19/COVID-19 terkonfirmasi : ada

Mohon lampirkan surat rujukan, surat persetujuan di screening COVID 19 dan dirawat di Isolasi, data
penunjang seperti hasil laboratorium, Rontgen, CT scan dan lainnya, lembar monitoring selama di
ambulance.

Terima Kasih