Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 22 TAHUN DENGAN DEMAM THYPOID

Disusun oleh:
dr. Sheilla Elfira San Pambayun

Pendamping:
dr. Wisnu Retnaningsih, M. H.

UPTD PUSKESMAS SAMBIREJO


KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2018
LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 22 TAHUN DENGAN DEMAM THYPOID

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Pelaksanaan Internship Dokter Indonesia


Di Puskesmas Sambirejo
Kabupaten Sragen

Telah disetujui dan dipresentasikan


Pada tanggal : April 2018

Disusun oleh :
dr. Sheilla Elfira San Pambayun

Mengetahui,
Pendamping

dr. Wisnu Retnaningsih, M.H.


NIP. 19781007 200312 2 0008

ii
A. Identitas Pasien
Nama : Nn. S
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 50 kg
TB : 156 cm
Alamat : Grobogan, Musuk
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk : 3 Februari 2018
No. RM : 0707XX

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Badan panas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badan panas yang dirasakan sejak ± 7 hari
sebelum masuk puskesmas. Panas dirasakan naik turun. Panas naik terutama
ketika sore hari. Pasien juga mengeluh pusing (+) dan merasa lemas, disertai
perut terasa sakit terutama di sekitar ulu hati, mual (+), muntah (+) 1x.
Muntah berisi makanan, ± ¼ gelas belimbing. Keluhan batuk (-), pilek (-),
mimisan (-), ruam kemerahan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
sebelumnya sudah memeriksakan diri ke klinik pratama namun dirasakan
keluhan belum membaik. Pasien tidak mengetahui sudah mendapatkan obat
apa saja.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat konsumsi obat-obatan/jamu : disangkal
Riwayat olahraga : jarang
6. Riwayat Nutrisi
Pasien mengonsumsi makanan berupa sayur, lauk pauk 3 kali sehari. Namun
pasien mengaku suka jajan makanan di warung pinggir jalan depan tempat
kerjanya.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat ke Puskesmas Sambirejo dengan menggunakan fasilitas BPJS
kelas 3

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Laju nafas : 20 x/menit
Suhu : 37.9 ºC per aksila
4. Kepala : mesocephal
5. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
6. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

2
7. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah
tremor (-)
8. Leher : kelenjar getah bening tidak membesar, JVP tidak
meningkat
9. Thorax : simetris, retraksi (-)
10. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
11. Pulmo
Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, deformitas (-), massa (-)
Palpasi : dada kanan dan kiri simetris, fremitus raba kanan dan kiri
simetris, benjolan (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang pulmo
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : tympani
Palpasi : supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (+) daerah
epigastrium, hepar/lien tidak teraba
13. Ekstremitas
Superior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik. Kiri:
akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik
Inferior : Kanan: akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik. Kiri:
akral dingin (-), oedema (-), CRT < 2 detik

D. Diagnosis Kerja
Observasi febris hari ke-7 dd/ thypoid, DF

3
E. Penatalaksanaan
1. Mondok bangsal
2. Inf. RL 20 tpm
3. Paracetamol 3 x 500 mg
4. Antasida doen 3 x 1 tab
5. Ranitidin 2 x 150 mg
6. Domperidon 3 x 10 mg
7. Plan : cek DR, widal
8. Edukasi: edukasi keluarga pasien dan pasien mengenai kondisi pasien,
penyakit yang sedang dialami, pengobatan, komplikasi, dan pencegahan

F. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium 3 Februari 2018
Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12.0 L: 14-18gr%
P: 12-16gr%
Leukosit / AL 7800 4-10 rb/mm
Eritrosit / AE 4.8 4-5 jt/mm
Trombosit / AT 156.000 150-400 rb/mm
Hitung Jenis
Eosinofil 1 2-3 %
Basofil - 0-1 %
Batang - 2-6 %
Segmen 65 50-70 %
Limfosit 14 20-40 %
Monosit 10 2-8 %
Hematokrit / Hct 46
Widal
S. Typhi H 1/80 Negatif
S. Typhi O 1/320 Negatif

4
G. Diagnosis
Demam thypoid

H. Penatalaksanaan
1. Mondok bangsal
2. Inf. RL 20 tpm
3. Paracetamol 3 x 500 mg
4. Chloramphenicol 4 x 500 mg
5. Antasida doen 3 x 1 tab
6. Ranitidin 2 x 150 mg
7. Domperidon 3 x 10 mg
8. Edukasi: edukasi keluarga pasien dan pasien mengenai kondisi pasien,
penyakit yang sedang dialami, pengobatan, komplikasi, dan pencegahan