Unit : ...........................................
Nama Petugas : .............................................
Tanggal Pelaksanaan : .............................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Bidan mempersiapkan Bahan dan Alat :
(sample obat) ?
2. Apakah Bidan menentukan obat dan dosis yang
sesuai dengan berat badan atau umur anak ?
3. Apakah Bidan menjelaskan alasan pemberian obat ?
CR : …………………………%.
Karangnunggal,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)