Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No. 30 KM. 07 Kel. Curug Kec. Curug
Kota Serang – Banten 42171
Telp/Fax : (0254) 214216 Email : puskesmascurug22@gmail.com

Surat Rujukan Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji


No:

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Lanjutan
RS…………………………………………………..

Dengan ini kami kirimkan Jemaah haji


Nama : ……………………………………………………………………………… (L/P)
Umur : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Serang…………………………………2023
Pemeriksa Kesehatan Dasar
UPTD Puskesmas Serang Kota

(……………………………………………..)
NIP.

Surat Rujukan Balik

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Dasar
Puskesmas……………………………………..

Dengan ini kami kirimkan kembali Jemaah haji :


Nama : ……………………………………………………………………………… (L/P)
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………….
Terapi : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Telah diperiksa dengan kesimpulan :
o Memenuhi syarat istithaah kesehatan
o Memenuhi syarat istithaah kesehatan dengan pendamping
o Tidak memenuhi syarat istithaah kesehatan untuk sementara
o Tidak memenuhi syarat istithaah

Serang…………………………………2023
Dokter RS

(…………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai