PERSYARATAN PESERTA

CAPACITY BUILDING PETUGAS PROMKES PUSKESMAS

SE-KOTA SERANG TAHUN 2019

1. Sehat Jasmani dan Rohani;

2. Bersedia mengikuti semua kegiatan dari awal sampai dengan akhir;
3. Membawa surat tugas dari Pimpinan
4. Membawa perlengkapan Rekapan Laporan Bulanan 1 tahun yang sudah di tandatangani kepala
Puskesmas, Membuat laporan Hasil Kinerja Bagi promotor selama 1 tahun di tandatangani oleh
Kepala Puskesmas, Sepatu olahraga dan pakaian ganti lain secukupnya;
5. Membawa obat-obatan pribadi;
6. Membawa alat tulis;
7. Mengisi biodata peserta, pada lampiran kedua (diserahkan kembali ke Dinkes secepatnya untuk
registrasi peserta)
8. Membawa Foto Copy Rek Bank dan NPWP (diserahkan kembali ke Dinkes secepatnya untuk
registrasi peserta)
9. Peserta yang tidak mengirimkan biodata di anggap tidak bersedia mengikuti acara Capacity Building
Petugas Promkes Puskesmas.
 BIODATA PESERTA

NAMA : ……………………………………………………………………………………………..

NPWP : ……………………………………………………………………………………………..

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………………..

INSTANSI : …………………………………………………………………………………............

PENDIDIKAN : ……………………………………………………………………………………………..

ALAMAT RUMAH : ……………………………………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………………………………….

NO. TELP /HP : …………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT PELATIHAN :

1.

2.

3.

4.

5.

Serang, 18 Desember 2019

……………………………………..