PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG

Alamat : Jl. Lintas Martapura- Muara Dua KM 13 Desa Negeri Ratu Kec. Bunga Mayang Kab.OKU Timur Kode Pos 32181

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : / /UKP/PKM-BM/20

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Bunga Mayang Kecamatan Bunga
Mayang Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, menerangkan bahwa :

Nama :………………………………………………………………………
Umur :………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………
Atas Permintaan :………………………………………………………………………

Berdasarkan pemeriksaan fisik dinyatakan dalam keadaan SEHAT / TIDAK

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….......

Pemeriksaan :
 Tekanan Darah :……………..MmHg
 Temperatur :…………
 Tinggi Badan :…………Cm
 Berat Badan :…………Kg
 Ishihara’s Test :
Buta Warna : Ya / Tidak