PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

UPT PUSKESMAS SEPUTIH BANYAK

KECAMATAN SEPUTIH BANYAK
Jl. A. Yani No.20 Tanjung Harapan , Call Centre: 082180683832
E-mail:pkmseba15@gmail.com Kode Pos 34156

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : ……../ …… / …………/ /20…

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Seputih Banyak, Kec. Seputih Banyak
Kabupaten Lampung Tengah menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………

Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Kg Cholestrol : mg/dl

Tek. Darah : m/Hg Nadi : x/mnt GDS : mg/dl

Setelah dilakukan pemeriksaan terdapat dalam : …………………………………………………….

Surat Keterangan ini digunakan untuk : ……………………………………………………………..

Seputih Banyak ……………………..

Yang Diperiksa Dokter Pemeriksa

……………………………………. dr. ……………………………….

NIP.