Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN No.

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RI TANJUNG SARI RM
JL. RAYA KERTOSARI, DESA KERTOSARI KECAMATAN
TANJUNGSARI

Nama :
PERENCANAAN PASIEN PULANG Umur :
Jenis Kelamin :  laki-laki  Perempuan
Alamat :

Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Diagnosa :
Dipulangkan dari Puskesmas Dengan Keadaan :
 sembuh  Rujuk / Alih Rawat ke ……………  Pulang pakasa ,Alasan………………
 Belum sembuh / sempurna  Rawat jalan  Lainya ………………………………
Obat yang harus di konsumsi setelah pulang
Nama Obat Dosis Waktu Pemberian Cara pemberian

Obat rutin yang di hentikan pemberianya :

Pemeriksaan lanjutan yang di Anjurkan


- Jenis Pemeriksaan : ………………………………………………………………………………………..
- Prosedur Persiapan : ………………………………………………………………………………………..
Perubahan gaya hidup yang harus di lakukan
 Aktivitas : …………………………………………………………………………………………………
 Pola Makan : ……………………………………………………………………………………………...
 PHBS / Lingkungan : ……………………………………………………………………………………..
 Psikologis : ………………………………………………………………………………………………..
 Kebiasaan Lain : …………………………………………………………………………………………..
Petunjuk perawatan lanjutan yang harus di lakukan :  DC  NGT  Luka …………………………….
- Prosedur : ……………………………………………………………………………………………........
- Yang melakukan : ………………………………………………………………………………………...
- Frekuensi / Waktu : ……………………………………………………………………………………….
Saran tindakan yang di lakukan jika terjadi keadaan gawat darurat :
- Unit pelayanan kesehatan atau petugas yang bisa di hubungi : …………………………………………..
- Tindakan yang di lakukan ; …………………………………………………………………………........
Kontrol Lanjutan :
- Hari / Tanggal : …………………………………………………………………………………………..
- Poliklinik atau dokter yang di tuju : ……………………………………………………………………...
Dokumen yang di bawakan pulang :
 Surat keterangan rawat jalan ke poli : ……………………………………………………………………
 Surat rujukan kepada : ……………………………………………………………………………………
 Surat keteranagan di rawat / istirahat :
 Surat pengantar pemeriksaan : ……………………………………..Kepada ……………………………
 Buku KIA
 Kartu peserta aseptor KB
 Hasil pemeriksaan radiologi, antara lain
 Hasil pemeriksaan laboratorium , antara lain :
Tanjung Sari, ……………….
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggung Jawab Pasien Perawat / Bidan

(________________) (___________________) (_______________)

Anda mungkin juga menyukai