PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jl. Raya Gebang-MampangMargamulyaKec. BongasKab. Indramayu
e-mail :puskesmasbongas@Yahoo.comHP : 08125922-9191kodepos 45255

Nomor : 440/ 0898 /PKM.BNS/VI.2020 Bongas, 15 Juni 2020

Lampiran :
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban
Bernama : WARTAKA alias TEKOL bin KADMA(Alm)

PRO JUSTITIA
VisumEtRepertum

Atas Permintaan tertulis dari Kapolsek Patrol melalui suratnya tanggal 06 Juni 2020,
yang ditandatangani oleh RUKMAN SH,
NRP:6309001, pangkat Ajun Komisaris Polisi dan di terima tanggal 08 Juni 2020 jam 08:00
Wib, maka dengan ini saya, sebagai dokter yang bekerja pada Puskesmas Bongas, Kecamatan
Bongas, Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa pada tanggal : 06 Juni 2020 Jam 02:00 Wib.
Telah memeriksa seseorang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh
yang bersangkutan bernama WARTAKA alias TEKOL bin KADMA (Alm) Umur 36 tahun,
Jenis Kelamin Laki-laki, Agama Islam, Suku Jawa, kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan
Wiraswasta, Alamat: Blok Gebangmampang Rt/Rw: 018/004 Desa Margamulya kecamatan
Bongas Kabupaten Indramayu

-------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik--------------------------
2. Pada korban ditemukan : ---------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Terdapat luka lecet di atas mata sebelah kanan dan kiri panjang +
0,5 c, lebar + 1 cm tepi tidak rata
b. Mata : Tidak ada Kelainan----------------------------------------------------------
c. Hidung :Tidak ada Kelainan----------------------------------------------------------
d. Mulut : Tidak ada Kelainan----------------------------------------------------------
e. Telinga : Tidak ada Kelainan----------------------------------------------------------
f. Leher : Tidak ada Kelainan----------------------------------------------------------
g. Dada :Tidak ada Kelainan----------------------------------------------------------
h. Perut :Tidak ada Kelainan----------------------------------------------------------
i. Alat Kelamin :Tidak ada Kelainan----------------------------------------------------------
j. Alat Gerak Atas : Terdapat luka lecet di pergelangan tangan panjang + 0,5 c, lebar + 1
cm tepi tidak rata. Terdapat luka lecet di ibu jari kiri panjang + 0,2
cm, lebar + 0,2 cm tepi tidak rata
k. Alat Gerak Bawah : Terdapat luka memar di pangkal paha panjang + 2,5 cm, lebar + 1
cm tepi tidak rata
3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang--------------------------------------------------
4.Pada korban dilakukan perawatan luka
5.Korban dipulangkan dalam keadaan baik-----------------------------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jl. Raya Gebang-MampangMargamulyaKec. BongasKab. Indramayu
e-mail :puskesmasbongas@Yahoo.comHP : 08125922-9191kodepos 45255

-------------------------------------------KESIMPULAN-----------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka kami
simpulkan bahwa : Terdapat luka lecet di atas mata sebelah kanan dan kiri panjang + 0,5 c, lebar
+ 1 cm, luka lecet di pergelangan tangan panjang + 0,5 c, lebar + 1 cm, luka lecet di ibu jari
kiri panjang + 0,2 cm, lebar + 0,2 cm dan luka memar di pangkal paha panjang + 2,5 cm, lebar
+ 1 cm tepi tidak rata. Di duga karena benda tumpul.

---------------------------------------------PENUTUP ---------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
Sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Pemeriksa,

Dr.dr. H. ROSYID MN. MMARS

NIP : 19690911201412 1 001