DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU

PUSKESMAS PERAWATAN SATUI

Jl. Korea 1 RT.04 Makmur Mulia Kec. Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan 72175
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 445 / / - 2017 / Ver.Pusk

Berhubung dengan surat permintaan dari Kepolisian Resort Tanah Bumbu Sektor Satui nomor :
B/ 185 / VI /2017/Lantas tertanggal : 06 Juni 2017 yang ditanda tangani oleh :

H. SUPARNO / NRP. 59110086

Maka yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. Helda Rianasari

bahwa kami telah melakukan pemeriksaan pada : Hari : kamis / Tanggal : 06Juni 2017 / jam : 01.15
WITA,
atas nama :

 Nama : Iwan Nahwani

 Umur : 50 Tahun
 Tempat /Tanggal Lahir : 29 Maret 1964
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
Alamat Gg. Kasuari, No 48 RT. 008 Desa Sungai Danau

 : Kabupaten Tanah Bumbu

Menurut surat saudara sebelum dikirim orang tersebut dalam kondisi Tidak sadar dengan keadaan
luka – luka yang terjadi pada hari Kamis , tanggal 6 Juni 2017 sekitar jam 24 : 50 Wita di Jl.PLN Lama
Ds. Makmur Mulia Kecamatan Satui Kabupaten Tanah Bumbu.

I. PEMERIKSAAN AWAL :

Mayat datang dengan mengenakan baju singlet berwarna hitam , celana coklat berkantong selutut
menggunakan sabuk coklat bermerk levis , memakai celana kolor berwarna biru tua kombinasi biru
muda dan celana dalam abu –abu bermerk “ OPTIMA” . Kantong bagian belakang kanan saku
ditemukan sebuah dompet berwarna coklat , kemudian saku baagian samping bagian kiri ada
sebuah sapu tangan berwarna merah.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU
PUSKESMAS PERAWATAN SATUI
Jl. Korea 1 RT.04 Makmur Mulia Kec. Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan 72175
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN LUAR :

1. Kesadaran : -
2. Tekanan darah : -
a. Nadi : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
b. Kepala : tidak ada kelainan ----------------------------------------------

b. Rambut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------

c. Dahi : tidak ada kelainan ----------------------------------------------

d. Mata kanan dan mata kiri : tidak ada kelainan ----------------------------------------------

e. Hidung : tidak ada kelainan ----------------------------------------------

f. Mulut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
g. Dagu : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
h. Telinga : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
3. Leher : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
4. Punggung : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
5. Perut :. tidak ada kelainan ----------------------------------------------
6. Alat Kelamin : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
7. Anggota Gerak Atas : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
.
8. Anggota Gerak Bawah : luka robek paha kaki kiri uk. 15 cm ------------------------
9. Pantat :. tidak ada kelainan ----------------------------------------------
10. Dubur : tidak ada kelainan ----------------------------------------------
11. Bagian Tubuh Yang Lain :. tidak ada kelainan ----------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM :-

III KESIMPULAN :
Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan, karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam, tetapi sebab
meninggal diduga trauma benda tajam di bagian paha kaki kiri yang mengakibatkan pendarahan aktif
± 30 menit sebelum pasien datang.
IV. P E N U T U P .
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sejujurnya atas sumpah dokter sesuai
Lembaran Negara Nomor 350 Tahun 1937.

Sungai Danau, 06 Juni 2017

Dokter pemeriksa,

dr. Helda Rianasari