PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER

JAMBI
INSTALASIPEMULASARAAN JENAZAH
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jl. Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura – Jambi36122
Telp. (0741) 61692 – 61694Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:…/VER-J/VL/V/2022

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PROVINSI JAMBI KOTA JAMBI, melalui suratnya tanggal 14 Mei
2022 No. Pol: Ver/ /V/2022/Sat Lantas, yang ditandatangani oleh Aulia Rahmad,
S.I.K., M.H NRP:85062123, pangkat Ajudan Komisaris Polisi, dan diterima
tanggal 14 Mei 2022, pukul 00.30 WIB, maka dengan ini saya dr. Septyan Putra
Yusandy sebagai dokter yang bekerja di Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah
Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada
tanggal 14 Mei 2022, pukul 02.30 WIB, di Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah
Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah melakukan pemeriksaan
jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Riki Febri
Wahyudi, umur delapan belas tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Desa Sungai
Bahar Unit 22 Kecamatan Sungai Bahar Kabupaten Muaro Jambi Provinsi Jambi,
kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, pekerjaan sebelum meninggal ex
pelajar. Jenazah ditemukan di jalan alamat Jl.H.M Yusuf Singdekane depan Bank
Mandiri Kelurahan Sungai Putri Kecamatan Telanaipura Kota Jambi, pada hari
Sabtu, tanggal 13 Mei 2022, pukul 23.35 WIB. Korban ditemukan dalam keadaan
meninggal dunia diduga akibat kecelakaan lalu lintas-----------------------------------

HASILPEMERIKSAAN:-----------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:---------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH---------

1. Identitas Umum Jenazah:--------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih delapan belas tahun--------
c. Panjang Badan : Seratus tujuh puluh sentimeter------------
d. Berat Badan : Lima puluh delapan kilogram-------------
e. Warna Kulit :Sawo matang---------------------------------
f. Warna Pelangi Mata :Sulit dinilai------------------------------------
g. Ciri Rambut :Berwarna hitam, tidak beruban, bentuk
lurus, ukuran panjang rambut empat sentimeter, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, tidak ada kelainan------------------------------------
h. Kesan Gizi : Cukup--------------------------------------------
i. Ciri ciri lain : Tidak ada----------------------------------------

1. Identitas Khusus jenazah :----------------------------------------------------

a. Tato : Tidak ada
----------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada----------------------------------------
c. Tanda lahir : Tidak ada----------------------------------------
d. Tahi lalat : Tidak ada----------------------------------------
e. Cacat fisik : Tidak ada----------------------------------------
f. Pakaian : ----------------------------------------------------
 Terdapat sebuah jaket hoodie berlengan panjang berbahan
katun bermerek roughneck ukuran M warna hitam polos
terdapat sebuah kantong ditengah dengan dua lubang disisi
kanan dan kiri isi kantong kosong---------------------------------
  Terdapat sebuah baju kaos, berlengan pendek tidak berkerah
berbahan katun berwarna hitam polos tidak bermerek tidak
terdapat kantong-----------------------------------------------------
 Terdapat sebuah celana panjang, ukuran panjang seratus dua
sentimeter, berbahan jeans, berwarna biru tua polos terdapat
sebuah retsleting berbahan logam berwarna keperakan dengan
pengait berbentuk persegi panjang ukuran panjang satu
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, berbahan logam
berwarna keperakan, terdapat sebuah kancing bentuk bulat
berbahan logam berwarna keperakan berdiameter satu
sentimeter, merek pull and bear, terdapat lima buah kolom
ukuran masing-masing kolom panjang enam sentimeter, lebar
satu sentimeter, terdapat ikat pinggang berwarna hitam ukuran
panjang seratus dua belas sentimeter, lebar lima sentimeter,
berbahan kulit sintetis, dengan kepala ikat pinggang berbahan
logam warna keperakan bentuk persegi panjang ukuran
panjang enam sentimeter, lebar empat sentimeter di bagian
depan berlogo AA, terdapat dua kantong dibagian depan sisi
kanan dan kiri, terdapat dua kantong dibagian belakang sisi
kanan dan kiri, isi masing-masing kantong kosong, --------------
 Terdapat sebuah celana dalam, bahan katun, warna ungu,
merek tidak ada, ukuran tidak ada,----------------------------------
g. Perhiasan :Tidak ada----------------------------------------------------------
h. Kantong jenazah : Terdapat sebuah kantong jenazah berwarna biru
dengan sebuah tali berwarna hitam, ukuran panjang seratus sembilan
puluh sentimeter, lebar seratus sentimeter, panjang tali kantong
jenazah dua puluh tiga sentimeter dengan lebar tali empat sentimeter,
pada kantong jenazah terdapat simbol “POLISI”, warna tulisan hitam,
terletak di sisi depan bagian tengah kantong jenazah, memiliki
resleting dibagian depan, berbahan plastik berwarna hitam---------------
 i. Penutup jenazah : Terdapat sebuah Jaket berbahan parasut,
berwarna hitam dengan gambar vespa pada bagian belakang, merek
merintis, ukuran M, terdapat dua saku kanan dan kiri pada bagian
depan jaket, isi masing-masing kantong kosong----------------------------
j. Alas Jenazah : Tidak ada----------------------------------------
k. Label Jenazah : Tidak ada----------------------------------------
l. Benda disamping jenazah :Tidak ada----------------------------------------
m. Lain-lain : Tidak ada----------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA

KEMATIAN : --------------------------------------------------------------------------
1. Suhu rektal mayat : Tidak diperiksa------------------------------------------
2. Lebam mayat : sulit dinilai---------------------------------------------
3. Kaku mayat : sulit dinilai---------------------------------------------
4. Pembusukan : Tidak ada-----------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------
a. Kepala :-----------------------------------------------------
- Daerah berambut : Tidak ada kelainan-----------------------------
- Bentuk Kepala : Tidak simetris-----------------------------------
- Wajah : ----------------------------------------------------
- Dahi : Terdapat sebuah luka terbuka di dahi
bagian kanan dan kiri sulit dinilai karena hancur----------------
- Pipi :--------------------------------------------------
 Kanan :--------------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka terbuka di pipi kanan sulit dinilai
karena hancur-----------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka lecet pada pipi kanan. Titik pusat
terletak tepat pada garis mendatar yang melewati kedua
lubang telinga dan tujuh sentimeter di sebelah kanan
 garis tengah tubuh, bentuk luka tidak teratur, ukuran
panjang sepuluh sentimeter lebar lima sentimeter,
perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, warna merah
kecokelatan, daerah sekitar luka tidak terdapat kelainan-
 Kiri : Terdapat sebuah luka terbuka di pipi kiri
sulit dinilai karena
hancur-----------------------------------------
 Dagu : Tidak ada kelainan-----------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan-----------------------------
b. Bahu :----------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan-----------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan-----------------------------
c. Dada : ----------------------------------------------------
- Dada : Tidak ada kelainan-----------------------------
- Puting susu : Kedua puting susu tidak ada kelainan------
d. Punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------
e. Perut :Tidak ada kelainan -----------------------------
f. Bokong :-----------------------------------------------------
- Bokong kanan : Tidak ada kelainan-----------------------------
- Bokong kiri : Tidak ada kelainan-----------------------------
g. Dubur : ----------------------------------------------------
- Lingkar dubur :Ukuran diameter dua sentimeter, tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------
- Liang dubur : Tidak ada kelainan-----------------------------
h. Anggota gerak :----------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------
Kanan : ----------------------------------------------------
- Lengan atas : Terdapat dua buah luka lecet ----------------
-Luka lecet pertama pada lengan kanan atas
bagian belakang, titik pusat luka terletak
delapan sentimeter diatas siku, bentuk tidak
 teratur, ukuran panjang dua sentimeter, lebar
dua sentimeter, perabaan lebih kasar dari
kulit sekitar, warna kemerahan, daerah
sekitar luka tidak ada kelainan-----------------
-Luka lecet kedua pada lengan kanan atas
bagian belakang, titik pusat luka dua puluh
sentimeter diatas siku, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang dua sentimeter, lebar dua
sentimeter, perabaan lebih kasar dari kulit
sekitar, warna kemerahan , daerah sekitar
luka tidak ada kelainan------------------------
- Siku : Tidak ada kelainan -----------------------------
- Lipat siku : Tidak ada kelainan -----------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan -----------------------------
- Pergelangan tangan : Tidak ada kelainan --------------------------
- Tangan :-----------------------------------------------------
 Telapak tangan : Tidak ada kelainan --------------------
 Punggung tangan : Tidak ada kelainan --------------------
 Jari-jari : Ujung jari dan jaringan dibawah
kuku tampak pucat, tidak ada kelainan--------------------
Kiri :-----------------------------------------------------------------------
- Lengan Atas : -----------------------------------------
 Terdapat sebuah luka memar di lengan atas kiri, titik pusat
empat sentimeter di kiri tonjolan tulang belikat, bentuk luka
tidak teratur, ukuran panjang tiga sentimeter lebar dua
sentimeter, perabaan rata dengan daerah sekitar, warna
merah kebiruan, daerah sekitar luka tidak ada kelainan------
- Siku : Tidak ada kelainan--------------------
- Lipat siku : Tidak ada kelainan-----------------------------
- Lengan Bawah : Tidak ada kelainan-----------------------------
- Pergelangan Tangan : -------------------------------------------
  Terdapat sebuah luka lecet di pergelangan tangan kiri, titik
pusat terletak 1 sentimeter dari pergelangan tangan kiri,
bentuk luka tidak teratur, ukuran panjang tujuh sentimeter
lebar empat sentimeter, perabaan kasar, warna kemerahan,
daerah sekitar luka tidak ada kelainan.
- Tangan : Tidak ada kelainan-----------------------------
- Telapak tangan : Tidak ada kelainan-----------------------------
- Punggung tangan : Tidak ada kelainan-----------------------------
Jari-jari : Ujung jari dan jaringan bawah kuku
tampak pucat, tidak ada kelainan------------------------------------

 Anggota gerak bawah: ---------------------------------------------------

Kanan : ----------------------------------------------------
- Tungkai atas : Tidak ada kelainan-----------------------------
- Lutut : Terdapat sebuah luka lecet di lutut kanan
bagian luar, titik pusat terletak tepat di lutut bagian luar,
bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu sentimeter, lebar satu
sentimeter, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, warna
merah kehitaman, daerah sekitar luka tidak ada kelainan--------
- Lipat lutut : Tidak ada kelainan-----------------------------
- Tungkai bawah : Terdapat sebuah luka lecet di tungkai
kanan bawah bagian luar, titik pusat delapan belas sentimeter
dibawah lutut, bentuk luka tidak teratur, ukuran panjang dua
sentimeter, lebar satu sentimeter, perabaan lebih kasar dari
kulit sekitar, warna merah kehitaman, daerah sekitar luka tidak
ada kelainan------------------------------------------------------------
- Pergelangan kaki : Tidak ada
kelainan------------------------------
- Kaki----------------------------------------------------------------------
o Telapak kaki : Kulit tampak pucat, tidak ada kelainan-----
o Punggung kaki : Terdapat sebuah luka lecet gores di
punggung kaki kanan bagian dalam, titik pusat luka
 delapan sentimeter dari pergelangan kaki kanan, bentuk
teratur seperti garis melengkung, ukuran panjang empat
sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter, perabaan lebih
kasar dan lebih cekung dari kulit sekitar, warna merah
kebiruan, daerah sekitar luka tidak ada kelainan------------
o Jari-jari : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku
tampak pucat, tidak ada kelainan------------------------------

- Kiri : ----------------------------------------------------
Tungkai atas : Tidak ada kelainan-----------------------------
Lutut : Terdapat dua buah luka lecet----------------
 Luka lecet pertama di tempurung lutut kiri bawah bagian luar,
titik pusat satu sentimeter di bawah tempurung lutut, bentuk
luka tidak teratur, ukuran panjang satu koma lima sentimeter ,
lebar satu sentimeter, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar,
warna merah kehitaman, daerah sekitar tidak ada kelainan-----
 Luka lecet kedua di tempurung lutut kiri bawah bagian luar,
titik pusat dua sentimeter di bawah tempurung lutut, bentuk
luka tidak teratur, ukuran panjang satu sentimeter , lebar nol
koma lima sentimeter, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar,
warna merah kehitaman, daerah sekitar tidak ada kelainan-----
Lipat lutut : Tidak ada kelainan-----------------------------
Tungkai bawah : terdapat sebuah luka lecet di tungkai kiri
bawah bagian depan, titik pusat lima sentimeter di bawah lutut,
bentuk luka tidak teratur, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar
dua sentimeter, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, warna
merah kehitaman, daerah sekitar tidak ada kelainan------------------
Pergelangan kaki : terdapat sebuah luka lecet di pergelangan
kaki kiri bagian luar, titik pusat satu sentimeter diatas mata kaki,
bentuk luka tidak teratur, ukuran panjang dua koma lima
sentimeter , lebar dua koma lima sentimeter, perabaan lebih kasar
 dari kulit sekitar, warna merah kehitaman, daerah sekitar tidak
ada kelainan----------------------------------------------------------------
Kaki :-----------------------------------------------------
- Telapak Kaki : Tidak ada kelainan--------------------
- Punggung Kaki : terdapat sebuah luka terbuka di
punggung kaki kiri bagian luar, titik pusat sepuluh
sentimeter dibawah mata kaki, bentuk luka tidak teratur,
ukuran panjang satu koma lima sentimeter , lebar satu
sentimeter, kedalaman nol koma tujuh sentimeter,
perabaan lebih cekung dari kulit sekitar, warna merah
kehitaman, daerah sekitar tidak ada kelainan. Batas tidak
tegas, sudut tumpul, tepi tidak rata, tebing tidak rata,
terdiri dari kulit, lemak dan jaringan ikat, antara kedua
tebing terdapat jembatan jaringan, dasar luka jaringan ikat,
jika luka di rapatkan luka tidak dapat rapat sempurna-------
Jari-jari : ujung-ujung jari dan jaringan di bawah kuku
tampak pucat, tidak ada kelainan----------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu :--------------------------------------------------------
a. Mata------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : ----------------------------------------------------
- Kanan : Sulit dinilai--------------------------------------
- Kiri : Sulit dinilai--------------------------------------
 Bulu mata : Sulit dinilai--------------------------------------
 Kelopak mata :-----------------------------------------------------
- Kanan : Sulit dinilai--------------------------------------
- Kiri : Sulit dinilai--------------------------------------
 Selaput kelopak mata :-----------------------------------------------------
- Kanan : Sulit dinilai--------------------------------------
- Kiri : Sulit dinilai--------------------------------------
 Selaput biji mata :-----------------------------------------------------
 - Kanan : Sulit dinilai--------------------------------------
Kiri : Sulit dinilai--------------------------------------
 Selaput bening mata :-----------------------------------------------------
- Kanan : Sulit dinilai--------------------------------------
Kiri : Sulit dinilai--------------------------------------
 Pupil mata :-----------------------------------------------------
- Kanan : Sulit dinilai--------------------------------------
Kiri : Sulit dinilai--------------------------------------
 Pelangi mata :-----------------------------------------------------
- Kanan : Sulit dinilai--------------------------------------
- Kiri : Sulit dinilai--------------------------------------
b. Hidung :-----------------------------------------------------
 Bentuk hidung : pesek, tidak ada kelainan----------------------
- Permukaan kulit hidung : Terdapat sebuah luka memar pada
batang hidung. Titik pusat tepat pada garis tengah tubuh,
bentuk luka tidak teratur, ukuran panjang tiga sentimeter lebar
tiga sentimeter, perabaan rata dari kulit sekitar, warna merah
keunguan, daerah sekitar luka tidak terdapat kelainan-----------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan--------------------
c. Telinga : -------------------------------------------
 Terdapat sebuah luka terbuka pada telinga kanan
bagian depan. Titik pusat tepat pada garis mendatar
yang melewati kedua lubang telinga dan lima belas
sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, bentuk
luka tidak teratur, ukuran panjang dua sentimeter lebar
nol koma lima sentimeter, perabaan lebih cekung dari
kulit sekitar, warna kemerahan, daerah sekitar tidak ada
kelainan, batas tidak tegas, sudut luka lancip, tepi luka
tidak rata, tebing luka tidak rata, terdiri dari kulit,
jaringan ikat, dan otot antara kedua tebing terdapat
jembatan jaringan, dasar luka otot, jika luka dirapatkan
 luka dapat rapat sempurna, ukuran panjang menjadi
tiga koma lima sentimeter-----------------------------------
 Terdapat sebuah luka terbuka pada telinga kiri bagian
depan. Titik pusat tepat pada garis mendatar yang
melewati kedua lubang telinga dan lima belas
sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh, bentuk
luka tidak teratur, ukuran panjang lima sentimeter lebar
nol koma lima sentimeter, kedalaman nol koma lima
sentimeter, perabaan lebih cekung dari kulit sekitar,
warna kemerahan, daerah sekitar tidak ada kelainan,
batas tidak tegas, sudut luka lancip, tepi luka tidak rata,
tebing luka tidak rata, terdiri dari kulit, jaringan ikat,
dan otot antara kedua tebing terdapat jembatan
jaringan, dasar luka otot, jika luka dirapatkan luka
tidak dapat rapat sempurna -------------------------------
 Bentuk telinga : Tidak ada kelainan--------------------
 Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan--------------------
 Lubang telinga : Tidak ada kelainan--------------------
d. Mulut :--------------------------------------------
 Bibir atas : Tidak ada kelainan--------------------
 Bibir bawah : Tidak ada kelainan--------------------
 Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan--------------------
 Lidah :Tidak ada kelainan--------------------
 Rongga mulut : Tidak ada kelainan--------------------
 Gigi geligi :--------------------------------------------
 Rahang atas : Gigi tidak lengkap, gigi geraham
belakang ketiga kiri patah, teraba derik tulang pada rahang atas
kanan dan kiri-----------------------------------------------------------
 Rahang bawah : Gigi tidak lengkap, gigi geraham
belakang pertama dan kedua kiri patah-----------------------------
 Alat kelamin : -------------------------------------------------------------

 Pelir : Sudah disunat, tidak ada kelainan -----------

 Kantung buah pelir:teraba dua buah biji pelir, tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------
 Rambut kemaluan : berwarna hitam, bentuk ikal, ukuran lima
sentimeter, tidak mudah tercabut, tidak ada kelainan-------------
 3.Tulang-tulang : ----------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : Terdapat patah tulang kepala pada bagian
depan, bagian kanan, bagian kiri, bagian belakang-----------------------
 Tulang wajah : ----------------------------------------------------
 Tulang dahi : Terdapat patah tulang-------------------------
 Tulang pipi : Terdapat patah tulang pipi bagian kanan
dan kiri------------------------------------------------------------------
 Tulang dagu : Tidak ada kelainan-----------------------------
 Tulang Hidung : Terdapat patah tulang hidung-----------------
 Tulang pangkal lidah : Tidak ada kelainan-----------------------------
 Tulang rawan gondok : Teraba derik tulang-----------------------------
 Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan-----------------------------
 Tulang belakang : Tidak ada kelainan ----------------------------
 Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan-----------------------------
 Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------
 Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan-----------------------------
 Tulang anggota gerakatas :
----------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan--------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan--------------------------------------
 Tulang anggota gerak bawah :
------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan--------------------------------------
 - Kiri : Tidak ada kelainan--------------------------------------

KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut diatas,
maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur
kurang lebih delapan belas tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup.
Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan tanda-tanda kekerasan benda tumpul
berupa luka lecet pada pipi kanan, pergelangan tangan kiri bagia depan, mata kaki
kiri bagian luar, luka memar pada hidung, lengan atas bagian samping, luka gores
pada punggung kaki kanan, luka robek pada dahi, pipi kanan dan kiri, telinga
kanan dan kiri, serta ditemukan tanda-tanda kehilangan banyak darah dan cedera
kepala berat, Sebab kematian adalah tidak dapat ditentukan dengan pemeriksaan
yang telah dilakukan--------------------------------------------------------------------------

PENUTUP------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini kami buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan dan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter--------

Jambi, 14 Mei 2022

Dokter Pemeriksa

dr.Septyan Putra Yusandy

NIP: