DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU

PUSKESMAS PERAWATAN SATUI

Jl. Korea 1 RT.04 Makmur Mulia Kec. Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan 72175
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 445 / / - 2016 / Ver. Pusk

Berhubung dengan surat permintaan dari Kepolisian Resort Tanah Bumbu Sektor Satui nomor :
B/ 185 / VI /2016/Lantas tertanggal : 06 Juni 2016 yang ditanda tangani oleh :

H. SUPARNO / NRP. 59110086

Maka yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. Helda Rianasari

bahwa kami telah melakukan pemeriksaan pada :

Hari : Kamis / Tanggal : 06, Juni 2016 / jam : 01,10 WITA, atas nama :

 Nama : Andi Syamsul

 Umur : 48 th
 Tempat /Tanggal Lahir :-
 Jenis Kelamin : Laki- laki
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Jl. PLN Lama RT. 07 desa Sungai Danau Kecamatan Satui
Kabupaten Tanah Bumbu Kalimantan Selatan.

Menurut surat saudara sebelum dikirim orang tersebut dalam kondisi tidak bernyawa pasca kecelakaan
lalu lintas yang terjadi pada hari Jum’at , tanggal 09,Agustus 2016 sekitar jam 21,00 Wita
---------------------------------------------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN AWAL :

Pasien diantar oleh mobil ambulance , datang dengan menggunakan baju Singlet berwarna hitam,
celana coklat berkantong selutut, Kantong celana bagian kanan ditemukan sebuah dompet
berwarna coklat kemudian kantong samping bagian kiri bawah terdapat sebuah saputanagn
berwarna merah ,menggunakan ikat pinggang berwarna coklat bermerk Levis, Memakai celana
kolor warna biru tua kombinasi biru muda dan menggunakan celana dalam warna abu- abu
bermerk Optima.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU
PUSKESMAS PERAWATAN SATUI
Jl. Korea 1 RT.04 Makmur Mulia Kec. Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan 72175
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN LUAR :

1. Kesadaran : 1-1-1
2. Tekanan darah : 80/60 mmHg
3. Nadi : tidak teraba
a. Kepala : tidak ada kelainan

b. Rambut : Rambut lurus berwarna hitam P ± : 3cm

c. Dahi : tak ada kelainan
d. Mata kanan dan mata kiri : Pupil dilatasi +/+

e. Hidung : Tidak ada kelainan

f. Mulut : Tampak berbusa
g. Dagu : Tidak ada kelainan
h. Telinga : Tidak ada kelainan

4. Leher : Tidak ada kelainan

3. Dada : Tidak ada kelainan
4. Punggung : Tidak ada kelainan
5. Perut : Tidak ada kelainan
6. Alat Kelamin : Tidak ditemukan kelainan
7. Anggota Gerak Atas : Terdapat 2 buah luka lecet pada lengan kanan atas diameter
6x1cm dan 5x3cm

8. Anggota Gerak Bawah : Terdapat luka lecet pada jempol kaki kanandan kaki kiri sedikit
Tampak lecet.
8. Pantat : Tidak ditemukan kelaian.
9. Dubur : Tidak ditemukan kelaian
10. Bagian Tubuh Yang Lain : ----------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM : tidak dikerjakan

III KESIMPULAN :
Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan, karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam, tetapi sebab
meninggal diduga trauma benda tumpul dibagian kepala.
IV. P E N U T U P .
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sejujurnya atas sumpah dokter sesuai
Lembaran Negara Nomor 350 Tahun 1937.

Satui, 12,Agustus 2016

Dokter pemeriksa,
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU
PUSKESMAS PERAWATAN SATUI
Jl. Korea 1 RT.04 Makmur Mulia Kec. Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan 72175
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dr. Helda Rianasari