PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BONTOCANI

Jl. Makassar No. 11 Kelurahan Kahu Kecamatan Bontocani Kabupaten Bone

Email : pkmbontocani@gmail.com Kode pos : 92768 Tlp : 082191203190

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

430/ /PKM-BC/ /2020

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi
Selatan Resor Bone Sektor Bontocani, melalui suratnya tanggal 27 Bulan Oktober Tahun
2020, nomor polisi : B/06/X/2020/Reskrim Sek, yang ditandatangani oleh Muh.Nasir ,
pangkat AKP, NRP 64080744, dan diterima tanggal 2 Bulan November Tahun 2020 pukul
14.00 Wita. Maka dengan ini saya, dokter Aznul Hatima sebagai dokter yang bekerja di
UPT Puskesmas Bontocani, menerangkan bahwa pada tanggal 18 Bulan September Tahun
2020 pukul 10.00 Wita di Unit Gawat Darurat UPT Puskesmas Bontocani telah memeriksa
seorang korban , yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas, bernama Nasir Bin
Hamjang umur Lima Puluh Lima Tahun jenis kelamin laki-laki pekerjaan Petani, alamat
Dusun Kalukue Desa Langi, Kelurahan Kahu, Kecamatan Bontocani. Korban datang dalam
keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum tampak sakit sedang.

Hasil pemeriksaan :

Dari pemeriksaan luar atas tubuh pasien tersebut diatas ditemukan fakta sebagai berikut :

A. Fakta yang berkaitan dengan identitas pasien

1. Identitas umum :
a. Jenis kelamin : laki-laki
b. Umur : lima puluh lima tahun
c. Berat badan : enam puluh kilogram
d. Panjang badan : seratus enam puluh sentimeter
e. Warna kulit : sawo matang
f. Warna pelangi mata : cokelat
g. Ciri rambut : pendek, luruh, berwarna hitam
h. Keadaan gizi : cukup

2. Identitas khusus :
a. Tattoo : tidak ada
b. Jaringan parut : tidak ada
c. Tahi lalat : tidak ada
d. Tanda lahir : tidak ada
e. Cacat fisik : tidak ada
f. Pakaian : tidak memakai baju, menggunakan sarung
 g. Perhiasan : tidak ada
h. Lain-lain : tidak ada

B. Fakta yang berkaitan dengan waktu terjadinya kematian

1. Lebam mayat : tidak ada
2. Kaku mayat : tidak ada
3. Pembusukan : tidak ada

C. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian luar

1. Permukaan kulit tubuh :
a. Kepala : daerah berambut,
b. Leher : tidak ada kelainan
c. Bahu : tidak ada kelainan
d. Dada : tidak ada kelainan
e. Punggung : tampak luka robek terbuka, tepi rata ukuran 10x1cm
f. Perut : tidak ada kelainan
g. Bokong : tidak ada kelainan
h. Dubur : tidak ada kelainan
i. Anggota gerak
Jari tangan kiri : tampak luka robek diameter 1,5 cm

2. Bagian tubuh tertentu

a. Mata : tidak ada kelainan
b. Hidung : tidak ada kelainan.
c. Telinga : tidak ada kelainan
d. Mulut : tidak ada kelainan
e. Alat kelamin : tidak ada kelainan

3. Tulang –tulang
tulang tenggkorak : tidak ada kelainan
tulang wajah : tidak ada kelainan
tulang belakang : tidak ada kelainan
tulang dada :tidak ada kelainan
tulang punggung : tidak ada kelainan
tulang panggul : tidak ada kelainan
tulang anggota gerak
anggota gerak atas
kanan : tidak ada kelainan
kiri : tidak ada kelainan

anggota gerak bawah :

kanan : tidak ada kelainan
kiri : tampak patah tulang paha sepertiga bawah.

D. Kesimpulan :
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut,
maka saya simpulkan, telah diperiksa korban adalah seorang laki-laki , berusia lima
puluh lima tahun , warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup.
Dari pemeriksaan luar didapatkan luka robek terbuka pada punggung belakang
dengan tepi rata dan luka robek pada jari tangan kiri.
Penutup
Demikian keterangan tertulis yang saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah waktu saya menerima jabatan sebagai dokter.

Kelurahan Kahu, 2 November 2020

Dokter yang memeriksa

dr. .Aznul Hatima

SIP: 72/VII/SIPD/DPMPTSP/2020