PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-42022 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695

Nomor : 445/ /VER/RSUD.SS/I/2023 Sei Rampah, 11 Januari 2023

Perihal : Hasil Pemeriksaan an. FITRI YASIKA Kepada Yth
SINURAT Kepala Kepolisian Resort Serdang Bedagai
Di
Sei Rampah

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
1. Bersama ini kami kirimkan hasil visum et repertum sebagaimana yang tersebut dibawah ini.
2. Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada RSUD Sultan Sulaiman
Kabupaten Serdang Bedagai. Berdasarkan surat dari Polisi Resort Serdang Bedagai dengan
nomor VER/04/I/2023/SERGAI tanggal 10 Januari 2023. Perihal Permintaan Pemeriksaan
korban atas :
Nama : FITRI YASIKA SINURAT
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Dusun VIII Kp. Pelintahan Desa Sei Rampah Kec. Sei Rampah Kab.
Serdang Bedagai

KETERANGAN KORBAN :
Korban pada hari Senin, tanggal 09 Januari 2023, sekira pukul 13.30 WIB keterangan korban
telah mengalami tindak pidana “ KEKERASAN SALAM RUMAH TANGGA “ dan telah
dilakukan pemeriksaan fisik (visum) pada hari Selasa tanggal 10 Januari 2023, pukul 17.35
WIB di RSUD Sultan Sulaiman.

PEMERIKSAAN UMUM
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tekanan Darah : 134/115 mmHg
d. Pernafasan : 20 x/menit
e. Detak nadi : 81 xi
f. Temperatur : 36,5 0C
PEMERIKSAAN TUBUH:
Identitas Umum :
a.Jenis kelamin : Perempuan
b.Umur : 36 Tahun
c.Berat badan : 96 Kg
d.Tinggi badan : 155 cm
e.Warna kulit : Sawo Matang
f. Keadan gizi : Baik
Permukaan Kulit Tubuh :
 a. Kepala : Tidak dijumpai adanya kelainan
- Daerah berambut : Tidak dijumpai adanya kelainan
- Wajah : Tidak dijumpai adanya kelainan
- Dahi : Tidak dijumpai adanya kelainan
- Pipi : Tidak dijumpai adanya kelainan
- Dagu/Rahang : Tidak dijumpai adanya kelainan
- Leher : Tidak dijumpai adanya kelainan
- Bahu : Tidak dijumpai adanya kelainan
- Dada : Tidak dijumpai adanya kelainan
b. Perut : Tidak dijumpai adanya kelainan
c.Alat kelamin : Tidak dilakukan Pemeriksaan.
d.Punggung : Tidak dijumpai adanya kelainan
e.Pinggang : Tidak dijumpai adanya kelainan
f. Bokong : Tidak dijumpai adanya kelainan
g.Dubur : Tidak dilakukan Pemeriksaan.
h. Anggota gerak :
- Anggota gerak atas
 Kanan : Tidak dijumpai adanya kelainan
 Kiri : Tidak dijumpai adanya kelainan
-Anggota gerak bawah
 Kanan : Dijumpai luka lebam di paha kanan denganukuran 2,5,x 2,5, cm, 1 x 1 cm,
1 x 1 cm, 3 x 1 cm, 1 x 0,5 cm
 Kiri : Tidak dijumpai adanya kelainan
Bagian Tubuh tertentu :
a.Mata : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Alis mata : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Bulu mata : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Kelopak mata : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Bola mata : Tidak dijumpai adanya kelainan
b.Hidung : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Bentuk hidung : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Permukaan kulit hidung : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Lubang hidung : Tidak dijumpai adanya kelainan
c.Telinga : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Bentuk telinga : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Permukaan daun telinga : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Lubang telinga : Tidak dijumpai adanya kelainan
d.Mulut : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Bibir atas : Tidak dijumpai adanya kelainan
− Bibir bawah : Tidak dijumpai adanya kelainan
e.Langit-langit mulut : Tidak dijumpai adanya kelainan
f. Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban dikenal, jenis kelamin perempuan, umur 36 tahun, perawakan gemuk, warna
kulit sawo matang, rambut lurus , berwarna hitam.
Dari hasil pemeriksaan, dapat disimpulkan bahwa, dijumpai luka lebam di paha kanan.

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan, sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Dokter Pemeriksa,
(dr. Pipin Andriyani)
NIP : 19850308 200903 2 008