FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi :  

Tanggal Pengkajian : 05 Februari 2022
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Susilawati
Pengkaji : Susilawati

A. Data Subjektif

Identitas Remaja

Nama : Nn. R

Umur : 15 Tahun

Anak ke : 2

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : MTS

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kp. Madur Rt/Rw 006/005

No. Telp/HP : 08588 4325 2189

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. R

Umur : 38 Tahun Umur : 45 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Sunda Suku : Sunda

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

Alamat : Kp. Madur Rt/RW 006/005

1. Alasan datang

Nn. R datang ke PMB jam 10.00 wib diantar oleh ibunya, Nn.R  mengatakan ingin

memeriksakan keadaannya.

2. Keluhan utama

Pasien mengatakan mudah lelah dan sering pusing.

3. Riwayat obstetri

Pasien mengatakan belum pernah hamil, keguguran dan melahirkan.

4. Riwayat ginekologi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi seperti kista, mioma,

endometritis, dll.

5. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan remaja

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu maupun sekarang.

dan pasien mengatakan tidak pernah mengalami operasi apapun.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan dirinya dan keluarga nya tidak sedang dan tidak pernah

menderita penyakit menular, menurun dan menahun seperti Hipertensi, DM,

Jantung, Hepatitis, TBC, dll. 

6. Riwayat psikososial

Pasien mengatakan merasa cemas dan khawatir dengan keadaannya. Orang tua pasien

menyuruhnya untuk memeriksakan kondisinya ke faskes terdekat.

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola istirahat : Lama tidur 7-8 jam sehari

 b. Pola aktivitas : Nn. R mengatakan sebagai pelajar aktif di sekolahnya.

c. Pola eliminasi : Frekuensi BAK 4x-5x sehari, Warna Kuning jernih, Bau

Khas.

Frekuensi BAB 1x sehari, Warna Kecoklatan, Bau Khas.

d. Pola nutrisi : Frekuensi Porsi 3 kali sehari

e. Pola personal hygiene : Mandi 2x sehari, Keramas 3x seminggu, Sikat gigi 2x

sehari, Ganti baju 2x sehari.

B. Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmenthis

b. Pemeriksaan Umum

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Denyut nadi : 88 kali/menit

Frekuensi nafas : 20 kali/menit

Suhu tubuh : 36,5 0

C

c. Pemeriksaan Antropometri

Berat badan : 47 kg

Tinggi badan : 149 cm

LILA : 23 cm

IMT : 21,2 kg/m2

d. Pemeriksaan Fisik

1. Wajah

Pucat : Tidak tampak Pucat

 Cemas : iya
  Kebersihan : Bersih

2. Mata

 Bentuk : Simetris

 Sklera : Putih

 Konjungtiva : pucat

3. Mulut

 Stomatitis : Tidak ada

 Gusi : Tidak berdarah

 Gigi : Tidak caries

4. Leher  

 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

 Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran

 Vena jogularis : Tidak ada pembesaran

5. Dada : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Abdomen

 Bentuk : Simetris

 Bekas luka : Tidak ada

 Massa/ Tumor : Tidak ada

 Turgor kulit : Tidak ada

 Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah

7. Ekstremitas

 Oedem : Tidak ada

 Varices : Tidak ada

 Reflek patella : ( Positif ) kanan, ( Positif ) kiri

  Kuku : Pendek dan bersih

8. Anogenitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

e. Pemeriksaan Penunjang : Tes Hb 10 gr/dr

C. Analisis Data

Tanggal 0 5 Februari 2022, Pukul 10.0 Wib

Nn. R Umur 15 tahun dengan anemia ringan .

D. Penatalaksanaan

1. Melakukan informed consent. Sudah di lakukan

2. Menjelaskan pada pasien tentang hasil pemeriksaan bahwa saat ini pasien

mengalami anemia ringan Hb 10 gr/dr yaitu kekurangan sel darah merah sehat atau

haemoglobin. Maka sel-sel dalam tubuh tidak mendapat oksigen yang mencukupi

dan tidak berfungsi secara normal. Klien mengerti apa yang sudah dijelaskan oleh

bidan

3. Memberitahu pasien untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi

seperti ati, daging, sayur-sayuran, seafood. Pasien mengerti dan mau

mengkonsumsi.

4. Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang kaya akam vitamin C

seperti buah-buahan manga,jeruk,papaya kiwi strawberry. Pasien mengerti

5. Memberikan suplemen penamah zat besi tablet Fe di minum 1x1

6. Menganjurkan pasien untuk istirahat cukup. Pasien menegrti penjelasan bidan.

7. Melakukan pendokumentasian. Telah dilakukan pendokumentasian

 Pandeglang, 05 februari 2022

Pengkaji

( Susilawati)

DOKUMENTASI