FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No. Registrasi :  31/XII/PKM/2021

Tanggal Pengkajian : 15-12-2021
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Suryanah
Pengkaji : Suryanah Yn

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama :  Ny. 1 Nama Suami :  Tn. F
Umur :  28 tahun Umur :  29 tahun
Suku/kebangsaan :  Sunda/Indonesia Suku/kebangsaan :  Sunda/Indonesia
Agama :  Islam Agama :  Islam
Pendidikan :  SMA Pendidikan :  SMA
Pekerjaan  :  IRT   Pekerjaan :  Karyawan
Alamat rumah : kp.padali   Alamat rumah :  kp.padali
Telp : -                      Telp :  -

1. Keluhan Utama : ibu mengatakan melahirkan secara normal 40 hari yang lalu di BPM
suryanah, mengaku tidak ada keluhan.
2. Riwayat Persalinan
Tempat melahirkan : BPM suryanah
Ditolong oleh : Suryanah
Jenis persalinan : Normal
Lama persalinan
 Dipimpin Meneran : 21.05 wib
 Kala I : -   Menit
 Kala II : 30 menit
 Kala II : 10 menit
a. Ketuban pecah pukul : 21.00 WIB
b. Amniotomi : Ya/Tidak
c. Banyak air ketuban : -/+ 200 cc
d. Komplikasi dalam persalinan: Tidak
e. Plasenta
 Lahir spontan : Ya/tidak
 Dilahirkan dengan indikasi : Ya/Tidak
 Lengkap, ukuran : 18  cm             Berat : -/+500 gr
 Kelainan : Tidak ada
 Panjang tali pusat : 50 cm
  Kelainan : Tidak Ada
 Sisa plasenta : Ada/Tidak
f. Perineum
 Utuh : tidak
 Robekan : Ya / tingkat grade I
 Episiotomi        : Ya 
 Anastesi : Ya 
 Jahitan dengan : Jelujur
g. Perdarahan
 Kala I : Tidak ada
 Kala II : Tidak ada
 Kala III : Tidak ada
 Kala IV : 150 ml

a. Tindakan lain : Tidak Ada

b. Bayi 
 Lahir pukul : 21.30 WIB
 BB : 3200 gr
 PB : 48 cm 
 Nilai Apgar : 9/10
 Cacat bawaan : Ya / tidak
 Masa gestasi : 40 mg
c. Komplikasi     
 Kala I : Tidak Ada
 Kala II : Tidak Ada
d. Air ketuban banyaknya : 200ml  Warna : Jernih 

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda – tanda vital :
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/m
 Suhu tubuh : 36,5 ° C
o

 Pernapasan : 24 x/m
a. Pemeriksaan Fisik
Payudara
 Pengeluaran : ASI keluar sedikit
 Puting susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak Ada
 Konsistensi : Lunak
b. Uterus
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Konsistensi uterus : Keras
  Kontraksi uterus : Baik
 Posisi uterus : Normal
c. Pengeluaran lochea
 Warna : Merah segar
 Bau : Tidak
 Jumlah : 50 ml
 Konsistensi : cair
d. Perineum : ada laserasi grade I
Kandung kemih : kosong
Ekstremitas 
 Oedema : Tidak Ada
 Kemerahan : Tidak Ada
 Tanda Homan : Tidak Ada 
e. Pemeriksaan Penunjang : 
 HB : Tidak dilakukan
 Protein urin : Tidak dilakukan
 Glukosa urin : Tidak dilakukan
 Golongan darah : Tidak dilakukan

B. ANALISIS DATA 
NY. I usia 28 tahun P2A0 Post partum 40  hari

C. PENATALAKSANAAN :

1. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menerapkan protocol 3M yakni mencuci

tangan, memakai masker dan menjaga jarak minimal 1 meter.
2. Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah, sarung tangan non
steril, dan pelindung wajah (face shield)
3. Membina hubungan baik antara bidan dan klien 
4. Melakukan persetujuan pemeriksaan (Informed concent), ibu bersedia dilakukan
pemeriksaan. 
5. Memberitahukan hasil pemeriksaan saat ini bahwa keadaan ibu baik.
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum dengan gizi seimbang seperti sayur
katuk, lauk pauk, buah-buahan.
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
8. Menjelaskan kepada ibu tentang ASI eksklusif yaitu pemberian ASI saja tanpa
tambahan makanan dan minuman apapun selama 6 bulan dan menganjurkan kepada
ibu untuk memberikan ASI eksklusif kepada bayi
9. Memberitahu agar menggunakan alat kontrasepsi karena sudah 40  hari post partum.
10. Melakukan pendokumentasian SOAP 
Evaluasi : 
1. Ibu mengerti dengan semua penjelasan bidan dan akan mengikuti anjuran bidan. 

Pandeglang, 15-02- 2022

Pengkaji,

(Suryanah Yn)