FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS

No. Registrasi : 4/X/BPM/2021

Tanggal Pengkajian : 27-10-2021
Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Suryanah
Pengkaji : Suryanah Yan Nuryani

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama :  Ny. E Nama Suami :  Tn. R
Umur :  22 tahun Umur :  26 tahun
Suku/kebangsaan :  Sunda Suku/kebangsaan :  Sunda
Agama :  Islam Agama :  Islam
Pendidikan :  SMA Pendidikan :  SMA
Pekerjaan  :  IRT Pekerjaan :  Swasta
Alamat rumah : kp.cimanggu Alamat rumah : kp.cimanggu
Telp : -                      Telp :  -

1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh cemas ASI keluar sedikit

2. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : BPM suryanah
b. Ditolong oleh : Suryanah YN
c. Jenis persalinan : Normal
d. Lama persalinan
 Dipimpin Meneran : 05.05 wib
 Kala I : -   Menit
 Kala II : 10 menit
 Kala III : 05 menit
b. Ketuban pecah pukul : 05.00 WIB
c. Amniotomi : Ya/Tidak
d. Banyak air ketuban : -/+ 200 cc
e. Komplikasi dalam persalinan: Tidak
f. Plasenta
 Lahir spontan : Ya/tidak
 Dilahirkan dengan indikasi : Ya/Tidak
 Lengkap, ukuran : 18  cm             Berat : -/+500 gr
 Kelainan : Tidak ada
 Panjang tali pusat : 50 cm
 Kelainan : Tidak Ada
 Sisa plasenta : Ada/Tidak
g. Perineum
 Utuh : tidak
 Robekan : Ya / tingkat grade I
 Episiotomi        : Ya 
 Anastesi : Ya 
 Jahitan dengan : Jelujur
h. Perdarahan
 Kala I : Tidak ada
 Kala II : Tidak ada
 Kala III : Tidak ada
 Kala IV : 200 ml
 Selama operasi : Tidak ada
i. Tindakan lain : Tidak Ada
j. Bayi 
 Lahir pukul : 05.30 WIB
 BB : 3600 gr
 PB : 52 cm 
 Nilai Apgar : 9/10
 Cacat bawaan : Ya / tidak
 Masa gestasi : 40 mg
k. Komplikasi     
 Kala I : Tidak Ada
 Kala II : Tidak Ada
l. Air ketuban banyaknya : 200ml  Warna : Jernih 

A. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Keadaan emosional : Stabil
c. Tanda – tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/i
 Suhu tubuh : 36,5 C
o

 Pernapasan : 20 x/i
2. Pemeriksaan Fisik
a. Payudara
 Pengeluaran : ASI keluar sedikit
 Puting susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak Ada
 Konsistensi : Lunak
b. Uterus
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Konsistensi uterus : Keras
 Kontraksi uterus : Baik
 Posisi uterus : Normal
c. Pengeluaran lochea
 Warna : Merah segar
 Bau : Tidak
 Jumlah : 50 ml
 Konsistensi : cair
d. Perineum : ada laserasi grade I
d. Kandung kemih : kosong
d. Ekstremitas 
 Oedema : Tidak Ada
 Kemerahan : Tidak Ada
 Tanda Homan : Tidak Ada 
3. Pemeriksaan Penunjang : 
  HB : Tidak dilakukan
 Protein urin : Tidak dilakukan
 Glukosa urin : Tidak dilakukan
 Golongan darah : Tidak dilakukan

B. ANALISIS DATA 
NY. E P2A0 Post partum 6 jam dengan ASI sedikit

C. PENATALAKSANAAN :
1. Membina hubungan baik antara bidan dan klien 

2. Memberikan Informed concent 

3. Memberitahukan hasil pemeriksaan saat ini bahwa keadaan ibu baik,

perdarahan normal, kontraksi uterus baik, ASI keluar sedikit

4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum dengan gizi seimbang seperti

sayur katuk, lauk pauk, buah-buahan dan mengkonsumsi ASI booster 

5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin 

6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dikarenakan ibu belum istirahat

setelah persalinan maka dianjurkan untuk tidur malam kurang lebih 7 jam dan

siang kurang lebih 2 jam

7. Menjelaskan kepada ibu tentang personal hygiene dengan mengganti pembalut

minimal 3x/hari atau bila pembalut terasa penuh, cara membersihkan vagina dari

depan kebelakang dengan air bersih

8. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada ibu nifas, kejang, demam (>37,5),

pendarahan hebat, pengeluaran pervaginam yang berbau busuk, sakit kepala yang

terus-menerus, pembengkakan pada kaki, tangan, dan wajah, nyeri ulu hati, nyeri

saat buang air kecil, payudara bengkak dan berwarna kemerahan, panas, atau

sakit.

9. Memberitahu ibu teknik menyusui yang baik dengan cara seluruh badan bayi

tersangga dengan baik, kepala dan tubuh bayi lurus, badan bayi menghadap ke
 dada ibu, badan bayi dekat dengan ibu, dagu bayi menempel pada payudara ibu,

mulut bayi terbuka lebar, areola bagian atas ibu tampak lebih banyak masuk ke

mulut bayi

10. Menjelaskan tujuan dilakukan pijat oksitosin yaitu untuk memberikan

kenyamanan  pada ibu, mengurangi bengkak (engorgement), mengurangi

sumbatan ASI, merangsang pelepasan hormon oksitosin, mempertahankan

produksi ASI ketika ibu dan bayi sakit

11. Melakukan pemijatan oksitosin untuk merangsang ASI ibu keluar

12. Mengajarkan suami untuk melakukan terapi pijat oksitosin dirumah

13. Menjelaskan kepada ibu tentang ASI eksklusif yaitu pemberian ASI saja tanpa

tambahan makanan dan minuman apapun selama 6 bulan dan menganjurkan

kepada ibu untuk memberikan ASI eksklusif kepada bayi

14. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu miring kanan, miring kiri,

duduk dan berjalan kekamar mandi

15. Memberitahu tanggal kunjungan ulang 1 minggu kemudian pada tanggal 04-

11-2021 atau bila ada keluhan

16. Melakukan pendokumentasian SOAP 

Evaluasi : 

1. Ibu mengerti dengan semua penjelasan bidan dan akan mengikuti anjuran

bidan. 

2. Dengan dilakukannya pemijatan oksitosin terlihat pengeluaran ASI mulai

bertambah banyak dengan terlihat mengalirnya ASI pada payudara ibu dan

pada saat menyusui terlihat bayi menghisap dengan baik.  

Pandeglang, 27 Oktober - 2021 

 Pengkaji,

(Suryanah Yn)