PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

SMF KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Kol. Soetarto No. 132 Telp. (0271) 634634 ext. 525, 526
Telp/ Fax. (0271) 666952 Surakarta 57126

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 02/IKF-ML/LL/I/2011

Pro Justitia

Berdasarkan surat dari Kapolres Klaten yang ditanda tangani oleh : Drs. Agus Djaka Santoso;
Jabatan: Kapolres Klaten; Pangkat : AKBP; NRP.68080358; Dengan Surat No. Pol :
B/182/1/2011/Sek. Klt; Klasifikasi : Biasa; Lampiran : 0 rangkap; Perihal : Permintaan Visum et
Repertum Mayat; Tanggal 12 Januari 2011 , maka saya yang bertanda tangan di bawah ini
Dokter Hari Wujoso Spesialis Forensik, dokter SMF Kedokteran Forensik dan Medikolegal
RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Rabu tanggal dua belas bulan Januari
tahun Dua Ribu Sebelas pukul sembilan belas lebih lima belas menit sampai dengan pukul
dua puluh satu lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan
pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah yang menurut surat
Saudara :------------------------------------------------------------------------

Nama : Sdr. Irawan

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tgl Lahir : Klaten/16 Tahun
Pekerjaan : karyawan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : islam
Tempat tinggal / kediaman : Dk. Tempel RT: 19/ 08, Ds. Ngalas, Kec. Klaten, Kab. Klaten

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :--------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN

1. Keadaan Jenazah : Jenazah tidak bermaterai, tidak berlabel, terletak di atas

meja porcelain berwarna putih. Jenazah dibungkus/
ditutup dengan peti berwarna putih berenda biru dan
beralaskan plastik bening. Peti dibuka, jenazah memakai
kaos warna hitam bertuliskan ”Slank”, dan sarung kotak-
kotak warna coklat merk Atlas dan biru merk Wadimor.
Terdapat serbet kotak-kotak berwarna putih, dan terdapat
cairan berwarna kuning kecoklatan yang berasal dari
lubang hidung -------------------------------

2. Sikap Jenazah di : Jenazah terlentang, dengan muka menghadap ke samping

Atas Meja Otopsi kanan. Lengan kanan atas membentuk sudut tigapuluh
derajat dengan garis tengah tubuh dan lengan kanan
bawah membentuk sudut tiga puluh derajat dengan lengan
kanan atas. Lengan kiri atas membentuk sudut tiga puluh

1
 derajat dengan garis tengah tubuh dan lengan kiri bawah
membentuk sudut sembilan puluh derajat dengan lengan
kiri atas. Kaki kanan dan kaki kiri lurus sejajar dengan
garis tengah tubuh membentuk sudut seratus delapan
puluh derajat.--------------------------------------

3. Kaku Jenazah : Terdapat pada seluruh persendian tubuh

------------------------------------------------

4. Bercak Jenazah : Tidak didapatkan ------------------------------------------------------

5. Pembusukan Jenazah : Tidak didapatkan-------------------------------------------------------

6. Ukuran Jenazah : Panjang badan 158 cm, Lingkar dada 78 cm, lingkar
panggul 75 cm, lingkar kepala cm ------------------------------
7. Kepala
a. Rambut : Rambut berwarna hitam, panjang 10 cm, sukar dicabut,
dalam keadaan kering dan terurai.--------------------------------

b. Bagian yang : Tidak terdapat adanya luka, memar maupun retak tulang.
tertutup rambut --------------------------------------------------------------------

c. Dahi : Tidak terdapat adanya luka, memar maupun retak tulang.

--------------

d. Mata kanan : Menutup, kulit sekitar mata berwarna sawo matang, bulu
mata berwarna hitam, panjang 1 cm, sukar dicabut.
Kelopak mata luar berwarna sawo matang, tidak terdapat
adanya bekas luka dan memar, bagian dalam kelopak
mata berwarna pucat, tidak terdapat luka dan memar,
Kornea keruh, iris berwarna hitam. Sklera mata berwarna
merah, pupil ukuran 5 mm. Bola mata tidak menonjol dan
pada perabaan teraba kenyal. Retak tulang tidak ada
------------------------------

Mata kiri : Membuka selebar 9 mm, kulit sekitar mata berwarna sawo
matang, bulu mata berwarna hitam, panjang 1 cm, sukar
dicabut. Kelopak mata luar berwarna sawo matang, tidak
terdapat adanya bekas luka dan memar, bagian dalam
kelopak mata berwarna pucat, tidak terdapat luka dan
memar, Kornea keruh, iris berwarna hitam. Sklera mata
berwarna merah, pupil ukuran 5 mm. Bola mata tidak
menonjol dan pada perabaan teraba kenyal. Retak tulang
tidak ada ------------------------------

e. Hidung : Dari kedua lubang hidung keluar cairan berwarna coklat

kehijauan. Tidak didapatkan adanya luka, terdapat memar
pada hidung sebelah kanan dan tidak didapatkan adanya
retak tulang ---------------------

f. Mulut : Mulut dalam keadaan terbuka selebar 1,5 cm, terlihat gigi
depan atas. Tampak mulut mengeluarkan cairan

2
 berwarna coklat kehijauan. Bibir atas dan bawah berwarna
coklat kehitaman tidak terdapat luka dan memar. Lidah
tidak tergigit, tidak dalam keadaan menjulur tidak
ditemukan adanya luka dan memar. Gigi sulit dinilai
--------------------------------------------------

g. Dagu : Terdapat adanya rambut, warna hitam, panjang 2 mm.

Tidak terdapat retak tulang. Tidak didapatkan luka dan
memar. Terdapat lebam mayat pada dagu sebelah kanan
yang tidak hilang dengan penekanan ----------------------------

h. Pipi : Terdapat lebam mayat pada pipi sebelah kanan yang tidak
hilang dengan penekanan, tidak terdapat luka, memar dan
retak tulang -------------------------------------------------------------

i. Telinga : Daun telinga kanan dan kiri utuh, tidak didapatkan luka
dan memar -------------------------------------------------------

k. Leher : Tidak didapatkan adanya bekas jeratan, luka, memar dan

retak tulang. Terdapat lebam mayat yang tidak hilang
dengan penekanan ---------------------------------------------------

8. Dada : Kulit permukaan dada berwarna sawo matang, Tidak

didapatkan luka, terdapat memar berwarna merah berupa
garis - garis bekas kerokan benda tumpul pada dada
kanan dan kiri, masing-masing sebanyak lima garis di
dada kanan yang saling sejajar satu sama lain dan
membentuk sudut 45 derajat dari garis tengah tubuh
dengan ukuran 10 cm x 1 cm tiap garisnya dan sebanyak
lima garis di dada kiri yang saling sejajar satu sama lain
dan membentuk sudut 45 derajat dari garis tengah tubuh
dengan ukuran 10 cm x 1 cm tiap garisnya. Pada
perabaan, tidak ada retak tulang. Pada ketukan sonor.
--------------------

9. Perut : Membuncit, permukaan perut lebih tinggi dari permukaan

dada, pusar tampak mendatar, pada perabaan teraba
keras dan tegang, pada perut bagian bawah didapatkan
bercak merah kehitaman berbatas tegas ukuran 20 cm x
10 cm , berjarak 8 cm di bawah pusar melalui garis tengah
tubuh. tidak didapatkan adanya luka dan memar Pada
ketukan hipertimpani. Pada perut bagian belakang
Terdapat lebam mayat yang tidak hilang dengan
penekanan -----------------------------------------

10. Jenis Kelamin : Laki-laki, sudah disunat, rambut kelamin warna hitam,
keriting, panjang 4 cm, sukar dicabut. Pada batang zakar
tidak terdapat luka dan memar, tidak keluar cairan dari
lubang kemaluan.Pada kantong pelir terdapat adanya dua
buah pelir, tidak ada luka dan memar ----------------------------

11. Anggota Gerak Atas : Kanan. Kulit berwarna sawo matang, pada lengan kanan

3
 atas tidak terdapat luka, memar dan retak tulang. Pada
lengan kanan bawah tidak terdapat luka, memar dan retak
tulang. persendian kaku sukar digerakkan. Ujung-ujung jari
tangan berwarna kebiruan. Terdapat lebam mayat yang
tidak hilang dengan penekanan -----------------------------------
Kiri. Kulit berwarna sawo matang, pada lengan kiri atas
tidak terdapat luka, memar dan retak tulang. Pada lengan
kiri bawah tidak terdapat luka, memar dan retak tulang.
persendian kaku sukar digerakkan. Ujung-ujung jari
tangan berwarna kebiruan. Terdapat lebam mayat yang
tidak hilang dengan penekanan -----------------------------------

12. Anggota Gerak : Kanan. Pada tungkai atas pada pangkal paha sebelah
Bawah dalam terdapat bercak kemerahan berbatas tegas ukuran
15 cm x 6 cm. Tidak ada luka maupun retak tulang. Pada
tungkai bawah terdapat luka ukuran 1,1 x 0,8. Hematom
dan retak tulang tidak ada, terdapat rambut panjang 2 cm.
Ujung-ujung jari kaki berwarna kebiruan, tidak didapat
luka, terdapat penebalan kulit pada mata kaki, telapak kaki
berwarna pucat kekuningan. ---------------------------------------
Kiri. Paha terdapat jamur pada paha atas berwarna
kehitaman disertai bercak putih, tidak didapat luka,
hematom dan retak tulang. Tungkai bawah terdapat bekas
luka ukuran 1 x 0,2 cm pada pertengahan tungkai, dan
ukuran 1,5 x 0,3 pada pergelangan kaki. Hematom dan
retak tulang tidak ada. Ujing-ujung jari kaki berwarna
kebiruan, bekas luka, hematom dan retak tulang tidak ada
------------------------------------------------------------------------------

13. Punggung : Pada punggung terdapat memar berwarna merah

kehitaman berupa garis - garis bekas kerokan benda
tumpul masing-masing sebanyak lima garis di punggung
kanan yang saling sejajar satu sama lain dan membentuk
sudut 45 derajat dari garis tengah tubuh dengan ukuran 10
cm x 1,5 cm tiap garisnya dan sebanyak lima garis di
punggung kiri yang saling sejajar satu sama lain dan
membentuk sudut 45 derajat dari garis tengah tubuh
dengan ukuran 10 cm x 1,5 cm tiap garisnya. Tidak
didapatkan luka dan retak tulang. Terdapat lebam mayat
yang tidak hilang dengan penekanan. ---------------------------

14. Pantat : Tidak didapatkan luka, memar, dan retak tulang. Tampak
lebam mayat yang tidak hilang dengan penekanan.
---------------------------------

15. Dubur : Di sekitar dubur tidak ada feses, tidak ada luka dan memar
------------------------------------------------------------------------------

4
II. PEMERIKSAAN DALAM
Setelah kulit dada dibuka, tidak didapatkan adanya memar pada kulit dada bagian
dalam maupun pada otot dada, tidak ada retak tulang pada tulang rusuk. Diafragma
kanan setinggi ruangl antar rusuk ke-5 dan diafragma kiri setinggi ruang antar rusuk
ke-6. Setelah tulang dada diangkat, bagian jantung yang tidak tertutup paru-paru
bagian atas selebar 1 cm dan bagian bawah selebar 5 cm. Tulang dada bagian dalam
utuh, tidak ada retak tulang. Paru-paru kiri tidak ada perlekatan dengan dinding dada
bagian dalam dan mudah dilepas. Paru-paru kanan tidak ada perlekatan dengan
dinding dada bagian dalam dan mudah dilepas. Di dalam rongga dada tidak terdapat
cairan maupun darah. Jantung dan paru-paru beserta jalan nafas diangkat ------------

1. Jantung : Kantong jantung dibuka, tidak didapatkan cairan maupun

darah. Ukuran jantung 10 x 11 x 3 cm 3, berat 180 gram, warna
jaringan merah keunguan, konsistensi kenyal. Pada
pembukaan jantung, lubang antara bilik kiri dan serambi kiri
selebar 5 cm dan lubang antara bilik kanan dan serambi kanan
selebar 5 cm. Keadaan klep jantung berwarna merah,
konsistensi kenyal. Otot papilaris utuh. Di dalam ruang jantung
kosong. Tebal otot bilik kiri 1,4 cm, serambi kiri 0,4 cm, bilik
kanan 0,7 cm dan serambi kanan 0,4 cm. Arteria coronaria
dibuka, tidak ada sumbatan. Diameter aorta 5,5 cm, teraba
kenyal, klep aorta berwarna merah. Diameter Arteri pulmonalis
5 cm, klepnya berwarna merah, teraba kenyal ---------------------

2. Paru-paru
a. Kanan : Terdiri dari tiga bagian, tiap-tiap bagian tidak ada perlekatan
dan mudah dilepaskan. warna jaringan merah keunguan,
konsistensi kenyal. Tepi tajam, permukaan licin berbenjol-
benjol. Ukuran 27 x 21 x 3,5 cm3. Berat 365 gram Pada
pengirisan warna jaringan merah tua dan pada pemijatan tidak
keluar cairan, tidak ada buih. Pada bronkus terdapat sisa
makanan.
------------------------------------------------------------------------------

b. Kiri : Terdiri dari dua bagian, tiap-tiap bagina tidak ada perlekatan
dan mudah dilepaskan. warna jaringan merah keunguan,
konsistensi kenyal. Tepi tajam, permukaan licin berbenjol-
benjol. Ukuran 25 x 22 x 5 cm 3. berat 312 gram. Pada
pengirisan warna jaringan merah tua dan pada pemijatan tidak
keluar cairan, tidak ada buih. Pada bronkus terdapat sisa
makanan.----------------

Perut dibuka, pada pengambilan organ dalam ruang perut, dilihat dalam ruang perut
terdapat cairan warna keruh kehijauan sebanyak ± 15 cc.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Hati : Tidak dilakukan pemeriksaan.----------------------------------------

4. Limpa : Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------

5. Lambung, : Menggelembung terisi udara dan cairan, utuh tidak ditemukan

5
 Usus Halus, adanya kebocoran ----------------------------------------
Usus Besar

Usus buntu : Berwarna merah kehitaman, dalam keadaan robek ukuran 5

cm x 0,5 cm.-------------------------------------------------------------------

6. Pemeriksaan alat : Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------

kencing

7. Leher : Tidak ada memar. Tidak ada retak tulang. Jalan nafas
: berwarna merah pucat, Epiglotis dalam batas normal.-----

8. Lidah : Berwarna merah kehitaman, utuh tidak ada luka dan memar
-----------------------------------------

9. Kepala : Setelah kulit kepala dibuka, tidak ada memar dan retak tulang.
Tulang atap kepala dibuka, terlihat perdarahan di atas selaput
otak warna merah gelap. Tidak terdapat perdarahan di otak
dan di bawah selaput otak. Otak diangkat ukuran 22 x 17 x 8
cm3. Permukaan otak dan gambaran pembuluh darah tampak
melebar. Gyri dan sulci dalam batas nornal. Pada pengirisan
otak besar tidak terlihat adanya jendalan. Tidak didapatkan
retak tulang pada tulang dasar tengkorak -----------------------------

III. PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS

Pemeriksaan pada paru, hepar dan appendic (menunggu hasil dari laboratorium
Patologi Anatomi). -----------------------------------------------------

III. KESIMPULAN

Telah dilakukan pemeriksaan atas jenazah sdr. Irawan umur 16 tahun. Diperkirakan
meninggal 6 – 12 jam sebelum dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan dilakukan pada
hari Rabu tanggal 12 januari 2011 pukul 19.15 WIB. Berdasarkan hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan maka disimpulkan bahwa korban meninggal karena Sepsis yang
disebabkan oleh peritonitis generalisata yang diakibatkan oleh pecahnya usus buntu.

IV. PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981.---------------------------------------------------------------

Surakarta, 12 Januari 2011

Dokter Pemeriksa,

Hari Wujoso, dr.,Sp.F

NIP. 196210221995031001

6
7