20/07/2012

Dokter paru

Keluhan utama : sesak

RPS : pasien mengeluh sesak nafas setiap hari. Selama kurang lebih 2 tahun terakhir dan memberat
5 hari SMRS. Sesak memberat jika pasien berjalan jauh. Sudah 2 tahun ini pasien tidur dengan 4
bantal . pasien hanya mampu berbicara beberapa kata saja dan posisi duduk. Batuk (+) kadang-
kadang, memberat 5 hari terakhir (tambah sering), dahak (+)putih kental. Pilek (+), ingus putih. Batuk
darah (-), nyeri dada (-). Terbangun malam hari karena sesak (+), hampir setiap hari . jika merasa
sesak, pasien menggunakan nebu dengan ventolin (salbutamol) kurang lebih 3x sehari. Selama ini
pake obucort (budenoside), ventolin , Metil prednisolon, kapsul sesak. Demam (+) 5 hari, keringat
malam (-), demam sumer-sumer (-), BAB dan BAK (+), mual muntah (-).

RPD

Riwayat asma (+) mondok karena asma 11 kali dalam 2 tahun terakhir

Riwayat HT (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit jantung (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat OAT (-)

Pemeriksaan fisik

KU : tampak sakit sedang, CM

T: 120/80

N: 96

Rr: 26x/menit

T: 37,5

Mata: Conjungtiva Anemis (-/-), Sclera Icterik (-/-)

Leher: JVP tidak meningkat, Kelenjar Getah Bening tidak membesar

Thorax : retraksi -/-

Cor : BJ I-II reguler normal, bising (-)

Pulmo :

I : PD ka=ki

P: FR ka=ki

P:sonor/sonor

A: SDV (+/+), RBK (-/+), wheezing (+/+)

Abdominal: supel, H/L (hepar liver) ttb (tidak teraba), NTE (Nyeri tekan)(+)

Extremitas: a.d (akral dingin) oedem (negatif)

Ass: *Asma akut sedang pada asma persisten sedang pada asma tidak terkontrol

*pneumonia kommuniti grup 3 port 63 kelas risiko II

*dengan masalah : anemia ringan dan hipokalemi, abdominal dyscomfort

Terapi

 O2 sesuai AGD (2-3 lpm)

 Nebu B:A=0,8:0,2/6 jam
 RL +Aminophilin 1 ampul 20 tpm
 Injeksi dexamethasone 1 ampul /8 jam
 Injeksi ceftriaxon 2 g/24 jam (I)
 KSR 3X1
 Obh sirup 3x1
 Ambroxol 3x30 mg
 Omeprazol 2x20 mg
 Paracetamol 3x500 (k/p)
 Infus KCL 1 diencerkan Nacl 0,9% 500 ml/20 tpm (tunda) koreksi kalium= 1/3x

Planning

Sputum Mo/G/K/R

Ro thorax 5 hari post AB

APE harian

Koreksi kalium

Spirometri bila stabil

21/7/2012

S= batuk (+), sesak (+), panas, pilek

VS: T: 130/80; N: 78; rr: 24; t= 36; sat O2: 98%

Tx:

1. O2 2-3 lpm
2. Nebu B:A= 1,8: 0,2/ 6 jam
3. Infus RL + aminophilin 20 tpm
4. Injeksi ceftriaxon 2g/24 jam (II)
5. KSR 3x1
6. Paracetamol 3x500 mg
7. Omeprazole 2x20 mg
8. OBH sirup 3xIC

Plan

1. Sputum Mo/G/K/R
2. Ro Thorax 5 hari post AB
3. APE harian
4. Spirometri bila stabil

22/7/2012

S: batuk (+), sesak (+), perut terasa panas (+), pilek (-)

Terapi sama

Plan sama

23/7/2012

S: Batuk berat (+), dahak kental putih, nyeri perut (+)

w/d sama

terapi:

O2 3 lpm

Infus RL+Aminophilin 1 amp drip 20 tpm

Nebulizer (18 tetes berotec+18 tetes atroven+ Nacl 1cc)

Injeksi dexamethasone 1 amp /8 jam

Injeksi Ceftriaxon 2gr/24 jam

Injeksi gentamicin 1 amp/24 jam (I)

Injeksi Ranitidin 1 amp /12 jam

Paracetamol bila demam lagi

Antasida sirup 4x1C

GG 3x1

Obucort 2x sehari 3 sedot

KSR 3x1

plan: tambahan konsul interna