Laporan Kasus 2

Nama Internship : dr. Ibnu I. Rizal

Tn T. 50 tahun/ 50 kg/ tinggi 155 cm

S : pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu, riw sering sesak hilang timbul sejak 2
tahun ini, cepat lelah dan sesak jika berjalan kurang lebih 1 meter, saat tidur membutuhkan bantal lebih
dari 4 agar tidak sesak, mual (+) muntah (+) dada berdebar “ sejak tadi pagi, batuk lama di sangkal, nyeri
dada di sangkal. pusing (+) badan lemas (+) kedua kaki bengkak sejak 1 bulan ini, BAK normal. BAB
normal.

RPD : HT (+) DM (+)

RPK : (-)

RPO : rutin control di dr emi Sp.PD

O: Pemeriksaan Fisik

Status Generalis:

Kesadaran: compos mentis

Tanda Vital:

TD 80/60 mmhg

Nadi 175x per menit

Respirasi 35x per menit

Suhu 37,8oC

Kepala: Normosefalik

Mata: C/A -/- SI -/-

Telinga: dalam batas normal

Leher: KGB (-)

Thoraks Rbh (+/+) Wh (-) Murmur (-) Galoop (-)

Abdomen: BU (+) Soepl, Nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas: Akral Hangat, pitting Edema ext bawah (+/+), nadi lemah (+)
lab :

HB 11,7

AL 37.200

HT 32.0

AT 170.000

AE 4,02

UR 57,3

CR 1,32

OT 124

PT 76

RO thorax AP : CHF dengan edema pulmo

EKG : SVT

A : CHF dengan edema pulmo

SVT

Syok Kardiogenik

P : O2 8 lpm Masker

inf RL 12 tpm

inj furosemide 2x 20 mg jika tds > 110 mmhg

Sp dobutamin mulai 5 mcg/kgbb/mnt di naikan bertahap

Sp vascon mulai 0,1 mcg/kgbb/mnt di naikan bertahap

sp amiodaron 150 mg habis dalam 6 jam bila tds > 110 mmhg

Sp nitrat 2cc/jam bila tds >110 mmhg

inj ceftriaxone 2x1 gr

PO :

digoxin 2 x1 tab

aspilet 1 x 80 mg

KSR 1x1 tab

lamipril 1x5 mg

spironolakton 25mg -0-0

diet jantung, cair 3x150