JANTUNG (ACS STEMI)

Tn. A; 60 thn; 170cm; 45kg

S:

Datang ke RS mengeluhkan nyeri dada kiri selama 2 jam menetep, nyeri seperti ditertekan, tidak
menjalar ke tangan kiri atau leher., nyeri ulu hati (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB (n), BAK (n)

Riw. Merokok (+)

O:

TTV

TD 150/90; N 98; RR 20; T 36; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-)

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

ACS STEMI

P:

O2 3-4 lpm NK

RL 20 tpm
Inj. Omeprazol 1 vial / 12 jam

Inj. Fondaparinux 2.5 mg/ hari (SC)

p.o Clopidogrel 1x300 mg; lanjut 1x75 mg

p.o Aspilet 1x160 mg; lanjut 1x80 mg

p.o. ISDN 3x5 mg (SL) (extra)

p.o Atorvastatin 1x20 mg

JANTUNG (HF)

Tn. A; 60 thn; 170cm; 65kg

S:

Datang ke RS mengeluhkan sesak 1 hari yll, sesak semakin memberat, tidak membaik saat istirahat,
pasien tidur butuh 2 bantal, nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB (n),
BAK (n)

Riw. Merokok (+)

O:

TTV

TD 190/100; N 100; RR 20; T 36; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(+) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-)

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/+/+

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

HF

P:

O2 3-4 lpm NK

NaCL 10 tpm
Inj. Furosemid 2 amp (extra); lanjut 1 amp/12 jam

Inj. Omeprazol 1 vial / 12 jam

Inj. Fondaparinux 2.5 mg/ hari (SC)

p.o Clopidogrel 1x75 mg

p.o Aspilet 1x80 mg

p.o Atorvastatin 1x20 mg

p.o Candesartan 1x16 mg

p.o Amlodipin 1x10 mg

OBSGYN (Normal)

Ny.R; 28 thn; 165cm; 80 kg

S:

Datang ke RS mengeluhkan mules2 sejak 1 hari yll, lendir darah (+) sejak 6 jam yll, air2 (-). Sesak (-),
demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB (n), BAK (n)

HPHT 10-12-2020

Riw kehamilan:

1 2019 Lk SC

2 Hamil saat ini

Riw. HT (-), DM (-)

O:

TTV

TD 120/80; N 80; RR 20; T 36; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-)

L1 TFU 30 cm; L2 DJJ; L3 Presentasi Kepala; L4 Sudah masuk PAP

VT bukaan 3 cm; L/D +/+

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110
A:

G2P1A0 H aterm + JPKTH + Bi SC 1x + Kala 1 fase laten

P:

IVFD RL 20 tpm

Inj. Viccilin sx 1.5 gr/8 jam

CTG di VK

Rencana VBAC
OBSGYN (HEG)

Ny.T; 29 thn; 165cm; 63 kg

S:

Datang ke RS mengeluhkan mual (+) muntah (+) > 5x sejak 1 hari yll. mules2 (-), lendir darah (-) air2
(-). Sesak (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB (n), BAK (n)

HPHT 28-04-2020

Riw kehamilan:

1 Hamil saat ini

Riw. HT (-), DM (-)

O:

TTV

TD 120/80; N 80; RR 20; T 36; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (+) epigastrium

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

G1P0A0 H 19-20 mgg + HEG

P:

IVFD RL loading 1500 cc  selanjutnya Dextrose 5% 20 tpm selang seling NaCl -.9% 20 tpm

Drip Metoclopramid tiap ganti infus

Drip Neurobion 1 amp / hari

Inj. Ondansentron 4 mg / 6 jam

Inj. Omeprazole 20 mg / 12 jam

p.o. Sukralfat syr 3x1C

p.o. Vomil B6 3x1 tab

p.o. Curcuma syr 3x1C

OBSGYN (KPD)

Ny.N; 35 thn; 165cm; 82 kg

S:

Datang ke RS mengeluhkan keluar air2 dari jalan lahir sejak 2 jam yll. mules2 (-), lendir darah (-).
Sesak (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB (n), BAK (n)

HPHT 17-12-2020

Riw kehamilan:

1 Hamil saat ini

Riw. HT (-), DM (-)

O:

TTV

TD 130/80; N 80; RR 20; T 36; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-)

L1 TFU 32 cm; L2 DJJ; L3 Presentasi Kepala; L4 Sudah masuk PAP

VT bukaan 0 cm; L/D -/-

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:
G1P0A0 H aterm + JPKTH + KPD 6 jam (ICA habis) + belum impartu

P:

IVFD RL 20 tpm

Inj. Viccilin sx 1.5 gr/8 jam

Inj. Dexametason 6 mg / 12 jam (selama 2 hari)

CTG di VK

Rencana SC Cito
OBSGYN (PEB)

Ny.M; 29 thn; 165cm; 61 kg

S:

Datang ke RS mengeluhkan mules2 sejak 1 hari yll keluar air2 dari jalan lahir (-) lendir darah (-). Sesak
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB (n), BAK (n)

HPHT 05-02-2021

Riw kehamilan:

1 2017 Lk SC

2 Hamil saat ini

Riw. HT (-), DM (-)

O:

TTV

TD 153/96; N 80; RR 20; T 36; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-)

L1 TFU 35 cm; L2 DJJ; L3 Presentasi Kepala; L4 Belum masuk PAP

VT bukaan 0 cm; L/D -/-

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110

Protein urin +
A:

G2P1A0 H 34-35 mgg + JPKTH + Polihidramnion + Bi SC 1x + PEB + DMG

P:

IVFD RL 20 tpm

Inj. Viccilin sx 1.5 gr/8 jam

Inj. Dexametason 12 mg / 12 jam (selama 2 hari)

Inj. Ranitidin 1amp/12 jam

Inj. Ketorolac 1amp (ekstra)

Ketorolac supp 2 (awal), selanjutnya 3x1/8jam

p.o. amlodipine 2x5mg

p.o. metildopa 2x250 mg

p.o. promavit 1x1

Terapi PEB

Dosis awal 4 gr MgSO4 40% (10ml MgSO4 40%) + aquabides 10 ml  bolus pelan

Maintenance

Kolf 1 : 6 gr MgSO4 40% (15 ml) RL 500 cc slm 6 jam

Kolf 2 : 10 gr MgSO4 40% dlm RL 500 cc slm 10 jam

Kolf 3 : sama dengan Kolf 2

CTG di VK

Rencana Amniocentesis
OBSGYN (Kista Ovarium)

Ny.L; 29 thn; 165cm; 63 kg

S:

Datang ke RS mengeluhkan nyeri perut kiri, muncul sesekali, mual (-), muntah (-) mules2 (-) keluar
air2 dari jalan lahir (-) lendir darah (-). Sesak (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB (n), BAK (n), Haid
(n) 7 hari

Riw. Pernikahan 2 tahun 8 bulan

Riw. HT (-), DM (-)

O:

TTV

TD 148/96; N 80; RR 20; T 36; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (+) epigastrium

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

Kista Ovarium Sinistra

P:

IVFD RL 20 tpm
p.o. Nifedipine 1x10mg

Rencana Kistektomi
PARU (Susp TB)

Tn.I; 47 thn; 169cm; 75 kg

S:

Datang ke RS batuk berdahak kehijauan sejak 1 bulan yll, pilek (-), demam (+), disertai sesak nafas (+)
BAB (n), BAK (n), sering keringat malam, berat badan dirasa berkurang

Riw. HT (-), DM (-), Asma (-)

O:

TTV

TD 110/80; N 80; RR 20; T 38.3; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-

Thorax: Paru wz -/-; rh+/+

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-)

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 13

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

Pneumothorax dd/ Susp. TB Paru

P:

O2 3-4 lpm NK

IVFD asering 10 tpm

Inj. Viccilin sx 1.5 gr/8 jam

Inj. Dexametason 1 amp / 24 jam

Inj. Omeprazole 1 vial / 12 jam

Nebul Ventolin 1 resp / 8 jam

p.o. Cetirizine 2x10 mg

p.o. Azithromicin 1x500 mg

TCM sputum besok pagi jika ada bahan

ANAK (Infeksi SSP)

a.n. Z; 13 thn; 22 kg

S:

Datang ke RS kejang sejak 30 menit SMRS, kejang pasien kaku dengan tangan menggenggam + 5
menit, mual (+), muntah > 10x sejak 1 hari yll isi makanan, nafsu makan berkurang. Batuk (+), pilek
(-), demam (+), sesak nafas (-) BAB (n), BAK (n), Riwayat trauma (-)

Riw. Kejang (-), Asma (-)

O:

TTV

TD 130/80; N 80; RR 28; T 37.8; SPO 95

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-, pupil isokor (+)

Kaku kuduk (-)

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-); tugor baik (+)

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 13

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

Infeksi SSP dd/ SOL dd/ Gangguan Elektrolit

P:

Elevasi 30 derajat up midline

IVFD NaCl 0.9% 100 tpm mikro

Diazepam supp 10 mg

Inj. Fenitoin 250 mg dlm 20cc NaCl 0.9% 20 menit dgn Syringe Pump

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Viccilin sx 1.5 gr/12 jam

Inj. Dexamethasone 3.5 mg/8jam

Inj. Omeprazole 1 vial / 12 jam

Drip Paracetamol 400 mg/6 jam

Cek KGD, Elektrolit

ANAK (GEA + DADRS)

a.n. Z; 7 bln; 22 kg

S:

Datang ke RS diantar keluarga, keluarga mengatakan pasien muntah > 5x sejak 1 hari yll isi air, masih
mau menyusu. Batuk (-), pilek (-), demam (+), sesak nafas (-) BAB cair 1x warna kuning ampas (+),
BAK (n),

Riw. Kejang (-), Asma (-)

O:

TTV

N 120; RR 30; T 37.8; SPO 99

PEM FISIK

KU: rewel

Ubun2 cekung (+)

Mata: CA -/-; SI -/-, pupil isokor (+), cekung (-)

Kaku kuduk (-)

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-); tugor baik (+)

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 18

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

GEA + DRS

P:
IVFD asering 70 tpm mikro, selanjutnya 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 400 mg/12 jam

Inj. Omeprazole 1 vial / 12 jam

Drip Paracetamol 100 mg/8 jam

BEDAH (Hernia Inguinalis)

Tn. R; 56 thn; 168 cm; 72 kg

S:

Datang ke RS dengan keluhan benjolan di lipatan paha sejak 1 minggu yll. Hilang timbul, dapat
dimasukkan sendiri dengan jari. Nyeri (-) mual (-), muntah (-). Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak
nafas (-) BAB (n), BAK (n), Riwayat trauma (-)

Riw. HT (-), DM (-) Kejang (-), Asma (-)

O:

TTV

TD 120/80; N 80; RR 28; T 36.3; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-, pupil isokor (+)

Kaku kuduk (-)

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-); tugor baik (+)

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

St lokalis: a/r inguinal sinistra benjolan, hilang timbul, perabaan hangan, nyeri (-)

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

Hernia reponible

P:
p.o. Na diklofenak 3x50 mg

p.o. Omeprazole caps 3x20 mg

p.o sukralfat syr 3x1C

Pasien rawat jalan, edukasi ke pasien untuk Observasi hernia di rumah, kontrol ke poli bedah
BEDAH (Tumor maksila)

Tn. J; 58 thn; 168 cm; 65 kg

S:

Datang ke RS dengan keluhan benjolan rahang atas sejak 3 bulan yll. Semakin membesar, keras,
pasien post pecah gigi dan lepas sendiri. Setelah itu muncul benjolan yang semakin besar. Nyeri (+)
mual (-), muntah (-). Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak nafas (-) BAB (n), BAK (n), Riwayat trauma
(-)

Riw. HT (-), DM (-) Kejang (-), Asma (-)

O:

TTV

TD 120/80; N 80; RR 28; T 36.3; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-, pupil isokor (+)

Kaku kuduk (-)

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-); tugor baik (+)

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

St lokalis: a/r maksila dextra benjolan diameter +- 8cm, mendesak ke nasal perabaan hangat, keras,
nyeri (+)

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

Tumor maksila
P:

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

Inj. Omeprazole 20 mg / 12 jam

p.o. Na diklofenak 3x50 mg

p.o sukralfat syr 3x1C

Pasien edukasi untuk observasi dan rujuk ke RSZA

BEDAH (Appendisitis)

Tn. S; 56 thn; 168 cm; 65 kg

S:

Datang ke RS dengan keluhan Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yll, dirasakan tiba2, mual (+),
muntah (-). Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak nafas (-) BAB (n), BAK (n), Riwayat trauma (-)

Riw. HT (-), DM (-) Kejang (-), Asma (-)

Riw. Operasi usus buntu 5 tahun yll

O:

TTV

TD 132/80; N 80; RR 28; T 36.3; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-, pupil isokor (+)

Kaku kuduk (-)

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (epigastrium, iliaka dextra); tugor baik (+), CVA +/-

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

Mc Burney (+), Blumberg (-), Rovsing (-), Obturator (+), Psoas (+), Alvarado 4

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 9

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

Kolik Abdomen e.c. dd/ Susp. Appendisitis, dd/ BSK

P:

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

Inj. Omeprazole 20 mg / 12 jam

p.o. sukralfat syr 3x1C

Kaltrofen supp 100mg 2 (extra)

Pasien edukasi untuk observasi di ruangan

BEDAH (Peritonitis)

Tn. J; 54 thn; 168 cm; 65 kg

S:

Datang ke RS dengan keluhan Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yll, dirasakan tiba2, semakin
memberat, mual (+), muntah (-). Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak nafas (-) BAB (-) sejak 4 hari yll,
BAK (n), Riwayat trauma (-)

Riw. HT (-), DM (-) Kejang (-), Asma (-)

O:

TTV

TD 128/83; N 80; RR 28; T 36.3; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-, pupil isokor (+)

Kaku kuduk (-)

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Defans Muscular; NT (seluruh lapang abdomen), CVA -/-

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

Mc Burney (+), Blumberg (+), Rovsing (+), Obturator (+), Psoas (+), Alvarado 8

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 18

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

Kolik Abdomen e.c. Peritonitis e.c dd/Susp. Appendisitis perforasi, dd/perforasi gaster

P:

IVFD RL 20 tpm
Pasang NGT, DC

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

Inj. Omeprazole 20 mg / 12 jam

Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam

Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

Dulcolax supp 10 mg 1 (extra)

Kaltrofen supp 100mg 2 (extra)

Pasien edukasi untuk observasi di ruangan

INTERNA (Dyspepsia)

Tn. J; 58 thn; 168 cm; 65 kg

S:

Datang ke RS dengan keluhan mual (+), muntah (+) 3x sejak 1 hari SMRS. Batuk (-), pilek (-), demam
(-), sesak nafas (-) BAB (n), BAK (n), Riwayat trauma (-)

Riw. HT (-), DM (-) Kejang (-), Asma (-), merokok (+), sering makan pedas (+), sering minum kopi (+)

O:

TTV

TD 120/80; N 80; RR 20; T 36.3; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-, pupil isokor (+)

Kaku kuduk (-)

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (+) epigastrium

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

Dyspepsia

P:

p.o. Na diklofenak 3x50 mg

p.o omeprazole 3x40 mg

p.o sukralfat syr 3x1C

Pasien edukasi untuk menjaga pola makan, makan sedikit tetapi sering, dan kurangi makanan
berminyak, pedas, kopi.
INTERNA (Asma Bronkial)

An. RF; 8 thn; 23 kg

S:

Datang ke RS dengan keluhan sesak sejak 1 jam yll mual (-), muntah (-). Batuk (+) tidak berdahak
sesekali, pilek (-), demam (-), BAB (n), BAK (n), Riwayat trauma (-)

Riw. Kejang (-), Asma (+)

O:

TTV

N 80; RR 28; T 36.3; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-, pupil isokor (+)

Kaku kuduk (-)

Thorax: Paru wz +/+; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-)

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

A:

Asma Bronkial

P:

Nebul Combivent 1 respul

p.o. Salbutamol tab 3x2 mg

p.o Ambroxol syr 3x1C

p.o Cetirizine syr 3x1C

Pasien edukasi untuk menghindari allergen dan kontrol ke poli anak.

Neuro (Stroke Iskemik)

Tn. J; 58 thn; 168 cm; 65 kg

S:

Datang ke RS dengan keluhan anggota gerak kanan atas dan bawah sulit digerakkan sejak 5 jam yll.
mual (-), muntah (-). Riwayat trauma (-) riwayat jatuh di kamar mandi Batuk (-), pilek (-), demam (-),
sesak nafas (-) BAB (n), BAK (n). Nyeri kepala (-)

Riw. HT (+), DM (-) Kejang (-), Asma (-), merokok (-)

O:

TTV

TD 189/97; N 80; RR 20; T 36.3; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-, pupil isokor (+/+)

Kaku kuduk (-)

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-)

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

St. Neurologis

N. Cranialis :

N. II, III : RC (+/+), pupil bulat +/+ isokor 3mm/3mm

N. III, IV, VI : GBM normal

N.VII : merot (-) normal

N.XII : pelo (-) normal

St. Motorik

Superior

Gerak TB/B

KM kesan 3/5

Tonus N/N
Trofi Eu/Eu

RF +/+

RP -/-

Inferior

Gerak TB/B

KM kesan 3/5

Tonus N/N

Trofi Eu/Eu

RF +/+

RP -/-

Klonus -/-

St. Vegetatif

BAB n

BAK n

Siriraj Score

(2.5x0)+(2x0)+(2x0)+(97x0.1)-(3x1)-12 = -5.3

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:

SNH dd/ SH

P:
IVFD RL 20 tpm

IV. Nicardipin

Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam

Inj. Omeprazole 40 mg / 12 jam

p.o. Atorvastatin 1x20 mg

p.o. Aspilet 1x75 mg

p.o. Sukralfat syr 3x1C

MATA (Pterygium)

Ny. L; 48 thn; 165 cm; 57 kg

S:

Datang ke RS dengan keluhan terdapat selaput di mata sebelah kiri, mengganggu penglihatan,
semakin memberat, sejak 3 bulan yll mual (-), muntah (-). Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak nafas
(-) BAB (n), BAK (n), Riwayat trauma (-)

Riw. HT (-), DM (-) Kejang (-), Asma (-), merokok (+), pekerjaan sebagai Tani

O:

TTV

TD 120/80; N 80; RR 20; T 36.3; SPO 99

PEM FISIK

Kesadaran: CM

Mata: CA -/-; SI -/-, pupil isokor (+)

VODS 6/6 – 5/6

Terdapat selaput berbentuk segitiga dari cantus medialis menuju ke limbus, tidak bisa diangkat,
menutup pupil (grade IV)

Kaku kuduk (-)

Thorax: Paru wz -/-; rh-/-

Jantung BJ I-II reg m(-) g (-)

Abdomen: BU (+); Soepel; NT (-)

Ekstremitas: AH +/+/+/+; Oedema -/-/-/-

PEM LAB

Hb 12

Erit 4

Leu 8

Trom 250

Ht 37

GDS 110

A:
Pterygium grade IV OS

P:

Cendo lyters / 2 jam

Cendo LFX / 2 jam

p.o. asam mefenamat 3x500 mg

p.o. Chloramphenicol 3x250 mg

p.o. Methylprednisolon 2x4 mg

p.o. Omeprazol 3x40 mg

Pro Eksisi Pterygium Grade IV OS