KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

VISUM ET REPERTUM
Nomor: R / 89 / IV / 2022 / Dit Reskrimum

Pro Justisia
Pada hari ini, Rabu, tanggal enam april tahun dua ribu dua puluh dua pukul dua belas lebih
delapan Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Moh.Hassan Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Sumatera Selatan Resor Kota Besar Palembang Sektor Ilir Timur I dengan
nomor polisi: R / 89 / IV / 2022 / Dit Reskrimum. tanggal enam april tahun dua ribu dua puluh
dua yang ditandatangani oleh TULUS SINAGA, S.Ik,M.H Pangkat AJUN KOMISARIS
BESAR POLISI NRP tujuh enam satu dua nol delapan Sembilan tiga, telah dilakukan
pemeriksaan luar oleh dr. Indra Syakti Nasution, Sp. F, dokter forensik Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III, dibantu oleh dokter muda Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang stase Forensik periode dua puluh delapan maret
sampai dua puluh tiga april tahun dua ribu dua puluh dua.---------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum et
Repertum tertera sebagai berikut:--------------------------------------------------------------------------

Nama : Tn. Yogi bin Muzapen---------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------------- ---
Umur : Dua puluh delapan tahun------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tidak bekerja-------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln. Teguh Kandrak Rt/Rw 29/10 Kel. Karya Jaya Kec. Kertapati, kota
Palembang------------------------------------------------------------------------------------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:---------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------------------------------
Label Mayat : Tidak ada----------------------------------------------------------------
Pembungkus Mayat : Tidak ada----------------------------------------------------------------
Penutup Mayat : Tidak ada.---------------------------------------------------------------
Pakaian Mayat : Ada, dengan baju kaos lengan pendek, berwarna merah, merk
wrangler dengan ukuran baju, panjang tujuh puluh satu sentimeter,
lebar lima puluh sentimeter, dengan tulisan ditengah baju wrangler
dan gambar berwarna putih. Celana jeans pendek berwarna hitam,
bermerk poggino, dengan ukuran panjang tiga puluh delapan
sentimeter. Celana dalam berwarna coklat muda dengan merk
holster berwarna merah, panjang dua puluh enam sentimeter. Ikat
pinggang berwarna hijau kekuningan bermerk vondutch, dengan
panjang seratus lima belas sentimeter.---------------------------------
Perhiasan : Tidak ada-----------------------------------------------------------------
Benda Samping Korban : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------
Tanda-Tanda Kematian : -----------------------------------------------------------------------------
a. Lebam mayat : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------
b. Kaku mayat : Dijumpai kedua tangan kuat dan susah dilawan.--------------------
c. Pembusukan : Tidak ada. ----------------------------------------------------------------

Identifikasi Umum
: Dijumpai sesosok mayat laki-laki dengan identitas Tn. Yogi bin
Muzapen, umur dua puluh delapan tahun, dengan panjang badan
seratus tujuh puluh tujuh sentimeter, rambut hitam lurus, warna
kulit sawo matang, gigi geligi lengkap, terdapat tanda khusus
berupa tahi lalat pada pipi kiri, terdapat tiga jahitan yang telah
dijahit dengan benang hitam disebelah kiri dahi di atas alis, pada
kaki didapatkan jari-jari yang panjang dengan jari kedua lebih
2
 panjang dari ibu jari, serta ditemukan luka yang telah dibalut
menggunakan kain kassa sebanyak dua puluh dua buah pada kaki
kiri tepat pada luka.-------------------------------------------------------
Identifikasi khusus : terdapat tanda khusus berupa tahi lalat pada pipi kiri.--------------

Pemeriksaan Luar ------------------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala : Bentuk simetris, rambut tidak mudah dicabut, Ditemukan luka memar
pada kepala belakang sebelah kanan, dengan panjang sembilan
sentimeter, lebar tiga sentimeter dan jarak dari garis tengah tubuh
empat sentimeter. Didapatkan luka robek pada kepala kiri atas dengan
diameter nol koma dua sentimeter. Dijumpai memar pada kepala kiri
atas dengan panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar dua
sentimeter. Ditemukan luka robek pada puncak kepala dengan
panjang tiga sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter dan diameter
satu sentimeter. Dijumpai memar di puncak kepala dengan panjang
tujuh sentimeter dan lebar enam sentimeter.--
2. Wajah : Bentuk simetris. Ditemukan tiga jahitan yang telah di jahit dengan
benang hitam di sebelah kiri dahi diatas alis dengan panjang dua
centimeter, lebar nol koma tiga centimeter, kedalaman nol koma tujuh
centimeter, dan jarak dari garis tengah tubuh satu koma lima
centimeter. Dijumpai memar pada dahi sebelah kanan, dengan
panjang satu sentimeter, lebar satu sentimeter, dan jarak dari garis
tengah tubuh empat sentimeter. Terdapat Luka robek diantara kedua
alis, dengan panjang satu sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter
dan diameter nol koma dua sentimeter. Terdapat tahi lalat pada bagian
pipi kiri. ------------------------------------------------------------------------
3. Mata : Bentuk simetris. Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan. Dijumpai
bintik perdarahan pada kedua mata kanan dan kiri-----------------------
4. Hidung : Simetris. Tidak didapatkan patah tulang hidung.-------------------------
5. Telinga : Bentuk simetris. Dijumpai luka lecet di belakang telinga kanan
dengan panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu sentimeter.

3
 Ditemukan luka lecet pada telinga kiri dengan panjang dua sentimeter
dan lebar satu koma lima sentimeter.
6. Mulut : Simetris. gigi geligi lengkap. Ditemukan memar pada bibir atas bagian
dalam yang mengarah ke kiri, dengan panjang tiga koma lima
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Terdapat memar pada
bibir bawah bagian kiri dengan panjang empat koma lima sentimeter
dan lebar satu sentimeter.---------------------------------------

PEMERIKSAAN GIGI GELIGI --------------------------------------------------------------------------

Keterangan :

Keterangan:
1 : gigi seri I SA : Sisa Akar
2 : gigi seri II AT : Atrisi (pengikisan pada gigi)
3 : gigi taring X : Hilang
4 : gigi geraham kecil I O : Lubang
5 : gigi geraham kecil II F : Patah
6 : gigi geraham besar I V : Veneer
7 : gigi geraham besar II AM : Aksesoris Mutiara
8 : gigi geraham besar III OB : Orthodentic Braces
Pre : Partial Eruption

Kesimpulan:
- Gigi geligi lengkap.
- Terdapat malposisi gigi: satu lima rotasi, dua empat distoversi, tiga empat
mesiobucoversi, tiga tujuh linguoversi, empat tiga mesiolabioversi, empat empat
mesiobucoversi, dua empat distoversi.

4
 - Terdapat staining pada bagian palatel gigi satu satu, satu dua, satu tiga, dua satu, dua
dua, dua tiga, dua empat dan lingual gigi tiga satu, tiga dua, tiga tiga, empat satu, empat
dua, empat tiga
- Terdapat pengkikisan pada gigi satu satu, satu dua, satu tiga, dua satu, dua dua, dua tiga,
dua empat, dua lima, tiga satu, tiga dua, tiga tiga, tiga empat, empat satu, empat dua,
empat tiga, empat empat, empat lima.

7. Leher : Tidak terdapat tanda-tanda patah tulang. Terdapat tiga memar pada
leher, pada bagian kiri dengan panjang nol koma delapan sentimeter,
dan lebar nol koma lima sentimeter, pada bagian tengah dengan
panjang satu sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, dan
bagian kanan dengan panjang satu sentimeter dan lebar nol koma dua
sentimeter----------------------------------------------------------------------
8. Dada : Bentuk simetris, pada perabaan tidak terdapat tanda patah tulang iga.
Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
9. Perut : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
10. Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, ditemukan dua benda asing pada dinding
dalam penis berwarna hijau dan putih.--------------------------------------
11. Punggung : Bentuk simetris, tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------
12. Panggul : Bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.---------------
13. Bokong : Bentuk bulat, Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ----------------
14. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
15. Anggota Gerak Atas : Simetris. Tidak terdapat tanda-tanda patah tulang. Terdapat dua luka
lecet pada lengan kanan atas bagian dalam: luka lecet pertama dengan
panjang satu setengah sentimeter, lebar nol koma delapan sentimeter,
dan jarak dari ketiak delapan koma lima sentimeter. Luka lecet kedua
dengan panjang nol koma delapan sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter, dan jarak dari ketiak delapan koma lima sentimeter.
Terdapat memar pada siku kanan dengan panjang tiga sentimeter,
lebar tiga sentimeter, dan diameter nol koma ima sentimeter. Terdapat
memar pada lengan bawah kanan dengan panjang sembilan koma
lima sentimeter dan lebar empat sentimeter. ------------------------------

5
16. Anggota Gerak Bawah: Simetris. Tidak ada tanda-tanda patah tulang. Terdapat luka tembak
keluar pada lipat lutut sebelah kiri dengan diameter satu sentimeter
dan jarak dari tumit empat puluh tiga sentimeter. Terdapat luka
tembak keluar pada betis kiri dengan diameter satu sentimeter dan
jarak dari tumit dua puluh tujuh sentimeter. Terdapat luka tembak
masuk pada paha kiri depan dengan diameter satu sentimeter dan
jarak dari tumit lima puluh sentimeter. Terdapat luka tembak masuk
pada betis kiri depan yang mengarah ke kanan dengan diameter nol
koma delapan sentimeter dan jarak dari tumit lima puluh lima
sentimeter. Dasarnya pucat. Terdapat memar pada paha kanan dengan
panjang dua puluh sentimeter, lebar tiga belas sentimeter dan jarak
dari tengah tubuh tiga sentimeter.-------------------------------------------

Pemeriksaan Dalam ----------------------------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam. ---------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Penunjang-----------------------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan. ----------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat laki laki dewasa dikenal usia dua puluh delapan tahun atas nama
Yogi bin Muzapen, dengan panjang badan seratus tujuh puluh satu sentimeter. Dapat diambil
kesimpulan penyebab kematian korban adalah kemungkinan kehabisan darah. Untuk sebab pasti
kematian dibutuhkan pemeriksaan dalam.-----------------------------------------------------------------

6
PENUTUP ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima
puluh untuk digunakan bilamana perlu. ----------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

NIP. 197102252002121004

Dokter Muda:

1. Abrar Rosyad Pradipta, S.Ked

2. Muhammad Nurfathirsyah, S.Ked
3. Yusron Haris, S.Ked
4. Taufiqurrahman, S.Ked
5. Devitania Azahra, S.Ked
6. Alvina Damayanty, S.Ked
7. Annazmi Chariran Siregar, S.Ked
8. Deffa Al-Mardhiyyah, S.Ked
9. Miftahul Jannah, S.Ked
10. Nur Zam Zam, S.Ked

7
SURAT PERMINTAAN VER

8
 Lampiran Dokumentasi

Gambar 1. Jenazah Tn Y., 28 tahun dengan pakaian lengkap, pakaian dalam dan kaki yang dibalut
dengan kassa

9
Gambar 2. Jenazah Tn Y., 28 tahun tanpa pakaian

Gambar 3. Panjang badan jenazah

10
Gambar 4. Jahitan pada dahi sebelah kiri diatas alis

Gambar 5. Luka lecet dibelakang telinga kanan

11
Gambar 6. Memar pada dahi sebelah kanan

12
Gambar 7. Memar pada kepala sebelah kanan

13
Gambar 8. Bintik perdarahan pada kedua mata

14
Gambar 9. Luka robek diantara kedua alis

15
Gambar 10. Wajah jenazah; tahi lalat pada pipi kiri

Gambar 11. Gigi geligi

16
Gambar 12. Memar pada bibir atas bagian dalam mengarah ke kiri

17
Gambar 13. Memar pada bibir bawah bagian kiri

18
Gambar 14. Luka Lecet pada telinga kiri

19
Gambar 15. Luka robek pada kepala kiri atas

20
Gambar 16. Luka robek pada puncak kepala

21
Gambar 17. Memar pada puncak kepala

22
Gambar 18. Luka tembak keluar pada lipat lutut kiri

23
Gambar 19. Luka tembak keluar pada betis kiri

24
Gambar 20. Luka tembak masuk pada paha kiri

25
Gambar 21. Luka tembak masuk pada paha kiri

26
Gambar 22. Luka tembak masuk pada betis kiri

27
Gambar 23. Memar pada paha kanan

28
Gambar 24. Memar pada leher bagian kiri

29
Gambar 25. Memar pada leher bagian tengah

30
Gambar 26. Memar pada leher bagian kanan

31
Gambar 27. Luka lecet pada lengan kanan atas bagian dalam

32
Gambar 28. Benda asing berwarna being dan hijau pada dinidng dalam penis

33
Gambar 29. Hasil multi drug screen test/ drugs abuse test:
Amphetamine (+), Methamphetamine (+)

34
Gambar 30. Pakaian yang dipakai jenazah

Gambar 31. Kain kassa

35
Gambar 32. Baju kaos lengan pendek berwarna merah dengan merk “wrangler”.

36
Gambar 33. Celana jeans pendek berwarna hitam merk “poggino”
37
Gambar 34. Celana dalam berwarna coklat muda merk “holster”

38
Gambar 35. Ikat pinggang berwarna hijau kekuningan merk “vondutch”
39
Gambar 36. Kain kassa sebanyak dua puluh dua buah

Gambar 37. Uang pada kantong pakaian

40