No RM.

738032
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 001/II/FOR/2012
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Purbalingga melalui suratnya tanggal 28 Februari
2012 Nomor Polisi R/020/II/2012/Reskrim yang ditanda tangani oleh Sidik, Pangkat AKP, NRP
197610200601 dan diterima tanggal 26 Februari 2012, jam 21.00 WIB, maka dengan ini saya dr.
Edwin Prakoso sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto
menerangkan bahwa pada tanggal 28 Februari 2010, jam 16.00 WIB, di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa korban yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas nama Eli Suminar, usia 18 tahun, jenis kelamin perempuan, agama
Islam, alamat Gemuruh 03/07, Purbalingga, Jawa Tengah, yang mengalami kecelakaan lalu
lintas.---------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-------------------------Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------------------b. Umur : Delapan belas tahun-----------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 28 Februari 2012:---------------------------Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran : Sadar (GCS 15, E4M6V5)-----------------------------------------------------------b. Denyut nadi : delapan puluh dua kali per menit---------------------------------------------c. Pernafasan : Dua puluh kali per menit-------------------------------------------------------d. Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh sentimeter air raksa ------------------e. Suhu : tiga puluh enam koma lima derajat celcius ------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul---------------------- Wajah : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul--------------------------- Mata : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------------- Hidung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------- Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------- Mulut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.---------------------------------2. Leher : Terdapat sebuah luka tertutup pada leher kiri bagian atas bentuk melintang dari
kiri atas ke kanan bawah dengan ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar empat
sentimeter, batas tidak tegas, permukaan menonjol, warna merah kebiruan, perabaan
hangat.---------------------------------------------------------------------------------------------------3. Bahu :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul-------------------------o Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul----------------------------4. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------------5. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------6. Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------7. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------------8. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------

o Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------1. Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------2. Kiri : Terdapat tiga buah luka. Luka pertama adalah luka tertutup pada siku tangan
kiri, bentuk tidak beraturan dengan panjang satu koma lima sentimeter, lebar satu
sentimeter, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna coklat. Luka kedua adalah luka
tertutup pada punggung tangan kiri pada garis tengah tangan lima sentimeter dari
pergelangan tangan, bentuk bulat dengan diameter kurang lebih satu sentimeter,
tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan. Luka ketiga adalah luka
tertutup tiga sentimeter dari luka kedua berbentuk bulat dengan diameter kurang
lebih nol koma lima sentimeter, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna coklat.-----o Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------------------1. Kiri
: Terdapat tiga buah luka. Luka pertama adalah luka tertutup pada daerah
sekitar mata kaki kiri memanjang dari kiri atas ke kanan bawah dengan ukuran
panjang delapan sentimeter, lebar tiga sentimeter, tepi tidak rata, batas tidak tegas,
warna merah kecoklatan, perabaan hangat, permukaan menonjol. Luka kedua
adalah luka tertutup pada kaki kiri bagian dalam satu sentimeter dari garis tengah
kaki kiri, bentuk memanjang dengan ukuran panjang empat sentimeter, lebar dua
sentimeter, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan, perabaan
hangat. Luka ketiga adalah luka tertutup lima sentimeter dari luka pertama, bentuk
tidak beraturan dengan ukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar satu
koma lima sentimeter, tepi tidak rata, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan,
perabaan hangat.------------------------------------------------------------------------------2. Kanan : Terdapat tiga buah luka tertutup pada jari kedua, ketiga dan keempat kaki
kanan, bentuk tidak beraturan dengan ukuran masing-masing panjang kurang lebih
nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter, tepi tidak rata, batas
tidak tegas, warna coklat.--------------------------------------------------------------------D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN--------------------------------------------------------------------.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan
bahwa korban adalah perempuan, berusia delapan belas tahun, warna kulit sawo matang.
Terdapat luka memar pada leher, luka lecet pada tangan kiri, punggung kaki kanan dan kiri.
Luka tersebut akibat trauma benda tumpul.------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Purwokerto, 28 Februari 2012

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Edwin Prakoso

NIP.