Halaman1 dari 5 halaman

Halaman 1 dari 5 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121 Pontianak, Agustus 2017

Nomor : VER / 356 / IX / 2017

Lampiran : -
Perihal : Hasil VeR an. RAHMAD HAKIM RANGKUTI

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

-------Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Jalan Johan Idrus Nomor 1 Pontianak, melalui surat tertanggal
04 September 2017 Nomor : VER / 208 / IX / 2017 / SPKT yang ditandatangani oleh SLAMET
SAFARUDIN, Inspektur Polisi Dua, NRP 69040383 Jabatan KSPK “C” Kepolisian Sektor
Pontianak Kota dan diterima tanggal 04 September 2017 jam 14.30 WIB, maka dengan ini saya,
dr. Putri Hutami sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo
Pontianak-Biddokkes Polda Kalimantan Barat yang telah melakukan konsul kepada dr. Edi
Syahputra Hasibuan, Sp.KF, M.H.Kes sebagai dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak-Biddokkes Polda Kalimantan Barat,
menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal 04 September 2017 jam 14.30 WIB, di UGD
Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa
seseorang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh orang
tersebut-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : RAHMAD HAKIM RANGKUTI-----------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI-------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl Lahir : PONTIANAK, 21 MEI 1987-----------------------------------------
Pekerjaan : WIRASWASTA--------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM--------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal / Kediaman : Jl. ST. ABDURRAHMAN GG. BUDI SETIA NO. 12 RT 001
RW 013 KEL SUNGAI BANGKONG KEC PONTIANAK - -
 Halaman 2 dari 5 halaman

-------Berdasarkan surat permintaan diatas, Orang tersebut mengalami Memar pada bagian pipi
kiri dalm kasus Penganiayaan yang terjadi Pada Hari Senin Tanggal 04 September 2017 sekira
jam 11.30 WIB di Jl Wonoyoso 1 Gg Satu Kec Pontianak Selatan.-------------------------------------

Anamnese / Riwayat Singkat Kejadian : Rahmad Hakim Rangkuti mengaku ditampar

sebanyak tiga kali, satu kali di pipi kiri, dan dua kali di pipi kanan menggunakan tangan kosong
oleh dua orang laki-laki yang tidak dikenal. Kejadian tersebut terjadi di Jl Wonoyoso 1 Gg Satu
Kec Pontianak Selatan pada hari Senin tanggal 04 September 2017 sekitar pukul 11.30 WIB.
Akibat kejadian tersebut, orang tersebut merasa sakit di pipi kiri dan pipi kanan---------------------

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : -----------------
A. IDENTITAS : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Tiga Puluh Tahun-----------------------------------------------------------------------------
c. Berat badan : Enam puluh empat kilogram---------------------------------------------------------
d. Tinggi badan : Seratus enam puluh lima sentimeter----------------------------------------------
e. Kesan gizi : Cukup-------------------------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit : Sawo matang---------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Hitam, lurus, pendek------------------------------------------------------------------
h. Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------
i. Ciri – ciri lain : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------
1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : Sadar----------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : Delapan puluh delapan kali per menit---------------------------------------------
c. Pernapasan : Delapan belas per menit--------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa--------------------------
e. Suhu badan : Tiga puluh tujuh derajat celsius-----------------------------------------------------
2. Kelainan Fisik : --------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------
o Wajah : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pipi : Tidak ditemukan luka memar pada pipi kiri dan pipi kanan---------------------
b. Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------------
Halaman 3 dari 5 halaman
c. Pelipis : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------------------
d. Mata : ------------------------------------------------------------------------------------------
 o Alis mata : Hitam, lurus, panjang -----------------------------------------------------
o Bulu mata : Hitam, lurus, panjang-----------------------------------------------------
o Kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------
o Selaput kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------
o Selaput biji mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------------
o Selaput bening mata : Jernih, tidak ditemukan lingkaran putih penuaan---------
o Pupil mata : Bulat, refleks cahaya (+) normal----------------------------------------
o Pelangi mata : Hitam---------------------------------------------------------------------
e. Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------
o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------
f. Telinga : ---------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------
o Lubang telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------
o Daerah sekitar telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------
g. Mulut : -----------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------
o Bibir bawah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------
o Rongga mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------
o Selaput lendir mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------
o Lidah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------------------------
o Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : Gigi-geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh- - -
 Gigi rahang bawah : Gigi-geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
o Langit-langit mulut : Tidak ditemukan luka-luka,
h. Dagu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------
b. Leher : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------
c. Dada : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------
d. Bahu :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------------------------------
e. Perut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------
 f. Punggung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------
g. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------
Halaman 4 dari 5 halaman
o Bokong kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------

o Bokong kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------

h. Dubur :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------

o Liang dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------

i. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------

o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------

 Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------

 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------------
o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------

 Kiri :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------

 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------------
j. Alat kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------------

o Kantung pelir : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------

3. Tulang – tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
c. Tulang – tulang dada : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
d. Tulang – tulang iga : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
e. Tulang – tulang punggung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
f. Tulang – tulang panggul : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
g. Tulang – tulang bahu : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
h. Tulang – tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan----------------------------------------
i. Tulang – tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan-------------------------------------

-------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------

Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan

bahwa orang tersebut adalah seorang laki-laki, umur tiga puluh tahun, warna kulit sawo matang,
kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar di tubuh orang tersebut tidak ditemukan adanya luka-

luka akibat baik kekerasan tumpul maupun kekerasan tajam---------------------------------------------

Halaman 5 dari 5 halaman
----------------------------------------------------PENUTUP :------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ------------------------------------------------------------------------------------

Dokter konsulen Dokter yang memeriksa

dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, M.H.Kes dr. Putri Hutami

No. Reg. STR : 33.1.1.607.2.11.062072