Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121 Pontianak, Juni 2015

Nomor : VER / 268 / VI / 2015

Lampiran : -
Perihal : Hasil VeR an. RADINUS

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Jalan Johan Idrus No. 01 Pontianak Kalimantan Barat Kode
Pos 78121, melalui suratnya tanggal 4 Juni 2015 No. Pol : R / 08 / VI / 2015 / Sipropam di
tandatangani oleh IDA BAGUS KBG, Pangkat Ajun Inspektur Satu, NRP 60090038 Jabatan
Kapolresta Kota Pontianak Kota KASI PROPAM dan diterima Tanggal 4 Juni 2015, Jam 13.00
WIB, maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, MHKes sebagai dokter
Spesialis Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak –
Biddokkes Polda Kalimantan Barat menerangkan bahwa pada hari Kamis tanggal 4 Juni 2015,
Jam 15.35 WIB, di Ruang UGD Rumkit Bhayangkara Pontianak Kalimantan Barat telah
melakukan pemeriksaan luar terhadap korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di
atas : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : RADINUS-----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI--------------------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl lahir : 34 TAHUN ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : SWASTA -----------------------------------------------------------------------------
Agama : KATOLIK-----------------------------------------------------------------------------
Alamat : DUSUN SIMPANG TIGA KABUPATEN LANDAK-------------------------

-------- Menurut surat di atas orang tersebut diduga telah mengalami penganiayaan berupa
pemukulan yang terjadi pada hari Minggu, tanggal 31 Mei 2015 jam 23.00 WIB di Jalan
Sudirman depan Gedung RRI Pontianak Kota. ------------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Korban datang mengaku dianiaya oleh tiga orang
tidak dikenal pada hari minggu pukul 00.30 WIB. Orang tersebut baru bangun tidur kemudian
keluar dari mobilnya di depan gedung RRI Kota Pontianak. Pada saat kejadian orang tersebut
mengaku dipukuli di bagian dahi kanan atas dan perut bawah tengah dengan tangan kosong dan
ditendang di punggung
kanan---------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------
A. IDENTITAS : ---------------------------------------------------------------------------------------------
Halaman 2 dari 4 halaman
a. Jenis kelamin : Laki – laki -----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Tiga puluh empat tahun----------------------------------------------------------
c. Berat badan : Lima puluh dua kilogram --------------------------------------------------------
d. Tinggi badan : Seratus lima puluh empat sentimeter
-----------------------------------------------
e. Kesan gizi : Baik ----------------------------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit : Sawo matang ----------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Hitam lurus ------------------------------------------------------------------------------
h. Golongan darah : Tidak diperiksa --------------------------------------------------------------------
i. Ciri – ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------

1. Keadaan Umum :------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tingkat kesadaran : Sadar penuh-----------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : Delapan puluh enam kali per menit ----------------------------------------------
c. Pernapasan : Dua puluh kali per menit ----------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : Seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air raksa ----------------------
e. Suhu badan : Tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius -----------------------------------------

2. Kelainan Fisik : --------------------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut :Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan ------------------------
o Wajah : -----------------------------------------------------------------------------------------------
1)Dahi : Terdapat sebuah luka memar di dahi kanan atas, bentuk garis, ukuran
panjang satu koma lima sentimeter lebar nol koma lima sentimeter tidak
bengkak dan berwarna biru ------------------------------------------------------------------
2) Pelipis : Kanan : Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan ----------------------
Kiri : Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan -------------------------
3)Pipi : Kanan : Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan --------------------------
Kiri : Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan ------------------------------
4)Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Warna hitam,lurus ----------------------------------------------------------
o Bulu mata : Warna hitam, lurus --------------------------------------------------------
o Kelopak mata :Kanan: Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------
Kiri :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------
o Selaput kelopak mata :Tidak ada kelainan---------------------------------------------
o Selaput biji mata :Tidak ada kelainan -------------------------------------------------
o Selaput bening mata :Jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan -------------
o Pupil mata :Bulat, diameter pupil kanan dan kiri tiga milimeter-------------------
o Pelangi mata : Hitam---------------------------------------------------------------------

5)Hidung : Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan -------------------------------

o Bentuk hidung :Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan -----
o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan ----------------
6)Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------
 o Bentuk telinga :Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga :Tidak ditemukan luka-luka,Halaman tidak ada kelainan
3 dari --------
4 halaman
o Lubang telinga : Tidak ditemukan adanya luka – luka, tidak ada kelainan -------
7) Mulut : Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan ---------------------------------
o Rongga mulut : Tidak ditemukan adanya luka – luka, tidak ada kelainan--------
o Selaput lendir mulut : Tidak ditemukan adanya luka – luka, tidak ada kelainan
o Bibir:Tidak ditemukan adanya luka – luka, tidak ada kelainan---------------------
o Lidah : Tidak ditemukan adanya luka - luka, tidak ada kelainan-------------------
o Gigi – geligi :------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : Gigi – geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh -
 Gigi rahang bawah : Gigi – geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah
tumbuh-----------------------------------------------------------------------------------
-
o Langit – langit mulut : Tidak ada kelainan --------------------------------------------
8) Dagu : Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan-----------------------------------
b. Leher dan dada :Tidak ditemukan adanya luka – luka, tidak ada kelainan ---------------------
c. Bahu :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bahu kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka ---------------------------------------------
o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka ------------------------------------------------
d. Perut :Tidak ditemukan adanya luka – luka, tidak ada kelainan ----------------------------------
e. Punggung : Terdapat sebuah luka memar di daerah punggung kanan
bawah,berbentuk garis dengan panjang 5 cm tidak bengkak dan berwarna biru ------
f. Bokong :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan :Tidak di temukan adanya luka-luka -------------------------------------------
o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka ---------------------------------------------
g. Dubur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka ---------------------------------------
o Liang dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka
---------------------------------------------
h. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------
 Kiri :Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan -----------------------------------
 Kanan :Tidak ditemukan adanya luka – luka, tidak ada kelainan -----------------------
o Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan luka – luka, tidak ada kelainan
----------------------------------
 Kanan :Tidak ditemukan adanya luka – luka, tidak ada kelainan ----------------------
i. Alat kelamin : Laki – laki ---------------------------------------------------------------------------
o Pelir : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------------------
o Kantung buah pelir : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ------------

3. Tulang - Tulang :--------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
e. Tulang – tulang punggung : Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------
f. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
g. Tulang – tulang bahu : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
h. Tulang – tulang anggota gerakatas : Tidak ada kelainan -----------------------------------------
i. Tulang – tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------
 Halaman 4 dari 4 halaman

---------------------------------------------KESIMPULAN :-------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka kami simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang laki – laki, umur tiga puluh empat tahun, warna kulit sawo
matang, kesan gizi baik. Pada pemeriksaan luar di tubuh orang tersebut ditemukan adanya luka
berupa luka memar di dahi sebelah kanan dan luka memar di punggung Halamansebelah
4 darikanan akibat
4 halaman
kekerasan tumpul, yang mana luka tersebut tidak menghalangi kegiatan korban sehari-hari -------

------------------------------------------------ PENUTUP:----------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Konsultan,

dr.Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes

No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072