PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGAI
Jalan Raden Paku Desa Bukit Tinggi Kec. Ambalau
Email.Puskesmaskemangai17@gmail.com
Kode Pos 78684

Bukit Tinggi, 13 Agustus 2021

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. 000/0238/UM/2021

-------- Yang bertanda tangan di bawah ini, Ika Purwanti, dokter Puskesmas Kemangai, atas
permintaan dari Kepolisian Sektor Ambalau  dengan nomor : VER/02/VIII/2021/SPK
tertanggal: 12 Agustus 2021, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua belas
Agustus tahun dua ribu dua puluh satu, pukul delapan belas lewat dua puluh menit Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Ruang IGD dan VK Puskesmas Kemangai telah melakukan
pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah:--------------------------

Nama  : LIA Anak dari KELONG ------------------------------------------------------------

Jenis kelamin  : Perempuan -----------------------------------------------------------------------------
Umur             : 14 tahun---------------------------------------------------------------------------------
Alamat           : Dsn Patih Suka Kumbang Desa Mensuang / Desa Riam Sabon Kec Ambalau
Kab. Sintang --------------------------------------------------------------
Agama       : Kristen ----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan     : Tidak Sekolah / belum bekerja ------------------------------------------------------

------- Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut adalah Korban Persetubuhan
terhadap anak dibawah umur yang terjadi pada hari Jumat, tanggal 30 Juli 2021, sekitar jam
09.00 Wib, di dalam rumah yang terletak di Dsn Sungai Bahane Desa Riam Sabon Kec
Ambalau Kab Sintang. -----------------------------------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat Singkat Kejadian : Korban mengaku diperkosa sebanyak satu kali di
rumahnya di Dusun Sungai Bahane Desa Riam Sabon Kec Ambalau Kab Sintang pada tanggal
tiga puluh bulan Juli tahun dua ribu dua puluh satu sekitar pukul tiga belas Waktu Indonesia
Barat oleh ayah tiri korban yang bernama Tumbung. Korban mengaku tiba-tiba dipaksa dan
ditarik kedua tangannya agar berbaring di tempat tidur, kemudian pelaku membuka pakaian
bagian bawah korban dan memasukkan kemaluannya ke kemaluan korban secara paksa.
Korban mengaku berusaha melawan pelaku dan berteriak meminta tolong dengan memanggil
ibunya namun ibu korban sedang tidak di rumah. Pelaku tidak menggunakan kondom saat
bersetubuh dengan korban. Setelah kejadian itu korban mengeluhkan nyeri pada daerah
kemaluan. Korban juga mengaku kejadian serupa pernah dialaminya sebanyak dua kali di bulan
Juli. Korban mengatakan menstruasi terakhir pada akhir bulan Juni namun lupa tanggalnya.
Korban belum menikah dan tidak pernah melakukan hubungan seksual sebelumnya. -------------
-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ------------
A. IDENTITAS : ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------
b. Umur : Empat belas tahun ----------------------------------------------------------------------
c. Berat badan : Enam puluh koma enam kilogram --------------------------------------------
d. Tinggi badan : Seratus empat puluh sembilan sentimeter ----------------------------------
e. Kesan gizi : Baik----------------------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit : Sawo matang---------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Hitam lurus------------------------------------------------------------------------
h. Golongan darah : Tidak diperiksa--------------------------------------------------------------
i. Ciri – ciri lain : Tidak diperiksa ----------------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------
1. Keadaan Umum : -----------------------------------------------------------------------------------
a. Deskripsi umum: Penampilan bersih, pakaian rapi, tanpa robekan------------------------
b. Tingkat kesadaran : Sadar ----------------------------------------------------------------------
c. Denyut nadi : Sembilan puluh kali per menit ------------------------------------------------
d. Pernapasan : Delapan belas kali per menit ---------------------------------------------------
e. Tekanan darah : Seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa -----------------
f. Suhu badan : Tiga puluh enam koma tiga derajat celsius ----------------------------------
2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------
o Wajah : Pipi kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------
Pipi kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------
a. Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------
b. Mata : -------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------
o Bulu mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------
o Kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------
o Selaput kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----
o Selaput biji mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------
o Selaput bening mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------
o Pupil mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------
o Pelangi mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------
c. Hidung : ----------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-
o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------
d. Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-
o Lubang telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------
o Daerah sekitar telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----
 e. Mulut : ------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------
o Bibir bawah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------
o Rongga mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------
o Selaput lendir mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----
o Lidah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------
o Gigi-geligi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------
o Langit-langit mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------
f. Dagu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------
b. Leher : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------
c. Dada : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------------------------
d. Bahu :----------------------------------------------------------------------------------------------
o Bahu kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------
o Bahu kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------------------------
e. Perut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------------------------
f. Punggung :-----------------------------------------------------------------------------------------
o Punggung kanan: Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------
Punggung kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------------------
g. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------
o Bokong kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------
h. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------
o Liang dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------
i. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------
o Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan --------
j. Alat kelamin : Perempuan ----------------------------------------------------------------------
o Bibir besar dan kecil : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------
o Selaput dara: Robekan lama pada arah jam tiga, jam empat, dan jam
sembilan sesuai arah putaran jarum jam. Robekan tidak mencapai dasar
dan tidak terdapat darah pada robekan ------------------------------------------
o Liang senggama : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------
3. Pemeriksaan Penunjang:--------------------------------------------------------------------------
a. Hasil pemeriksaan kehamilan dengan metode beta hCG adalah positif------------
b. Hasil pemeriksaan skrining penyakit menular seksual HIV adalah non-reaktif---------
c. Hasil pemeriksaan skrining penyakit menular seksual HBsAg adalah non-reaktif-----
d. Hasil pemeriksaan skrining penyakit menular seksual Sifilis adalah non-reaktif-------
-------------------------------------------------KESIMPULAN :----------------------------------------
Berdasarkan fakta - fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka kami
simpulkan bahwa orang tersebut adalah seorang perempuan, umur kurang lebih empat belas
tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi baik, pada saat pemeriksaan luar orang tersebut
ditemukan selaput dara robek akibat kekerasan benda tumpul. Berdasarkan hasil anamnesis
dan hasil pemeriksaan beta hCG korban dinyatakan hamil dengan usia kehamilan kurang lebih
lima minggu------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------PENUTUP :-------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan --------------------------------------------------------------------

Bukit Tinggi, 13 Agustus 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Ika Purwanti

NIP. 19930318 202012 2 005