KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor :R/123/VII/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Jawa Tengah melalui suratnya
tanggal 9 Juli 2017 No: R/456/VII/2017/RESKRIM yang di tandatangani oleh Saiful Jamal,
pangkat Komisaris Polisi, NRP: 20128099 dan diterima tanggal 9 Juli 2017, maka dengan ini
saya, dr. Rahmat Ibnu Hasan, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 9 Juli 2017, pukul 21.05 WIB, di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang laki-laki, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Ny. Yeni Oktavianingrum, jenis kelamin perempuan, usia 21 tahun, seorang Ibu Rumah
Tangga, alamat Jalan Lamper Krajan RT 01/ RW 02 No. 14 Semarang. Berdasarkan surat
permintaan tersebut, orang tersebut diduga mengalami tindak kekerasan dalam rumah tangga -----

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------------
Tanggal : Sembilan juli dua ribu tujuh belas--------------------------------------------------------
1. Identitas Umum------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan ------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh sampai dua puluh lima tahun ----------------------------------
c. Tinggi Badan : seratus lima puluh lima sentimeter---------------------------------------
d. Berat Badan : enam puluh lima kilogram--------------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang------------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : warna hitam, ikal, panjang sesiku -----------------------------------------
g. Status Gizi : kesan gizi cukup. Indeks MassaTubuh dua puluh tujuh koma dua
2. Identitas Khusus -----------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : tidak ada -------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada ---------------------------------------------------------------------
 c. Cacat fisik : tidak ada -------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan :tidakada ----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri lain- lain : Tidak ada ---------------------------------------------------------------------
 Sebuah daster lengan pendek dengan warna dasar putih terdapat motif garis
berwarna kuning, merah muda, dan biru muda dan motif dua buah hati,
kelinci bertopi, dan beruang berwarna kuning berada dalam gerobak berwarna
biru, terdapat sebuah tulisan pada tengah motif hati bertuliskan “LOVE”
dengan merk baju “SUIFURONG” tanpa keterangan ukuran.
 Sepasang sepatu sandal berbahan karet berwarna biru dongker dengan lima
lubang di bagian punggung kaki, merk “NEW ERA” ukuran tiga puluh tujuh.

B. KEADAAN UMUM : -------------------------------------------------------------------------------------

1. Tingkat kesadaran : sadar penuh --------------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa--------------------------
3. Denyut nadi : tujuh puluh delapan kali permenit -------------------------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh empat kali per menit -----------------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma tiga derajat celcius ----------------------------------------

C. KELAINAN-KELAINAN FISIK : --------------------------------------------------------------------

1. Kepala : terdapat sebuah luka memar di rahang kiri meluas ke leher kiri bagian atas,
bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang lima koma satu sentimeter dan lebar empat
koma enam sentimeter, batas tidak tegas berwarna hijau kebiruan -----------------------------
2. Dada : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------
3. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
4. Perut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------
5. Anggota gerak atas : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
6. Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------

D. BAGIAN TUBUH TERTENTU ------------------------------------------------------------------------

1. Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : berwarna hitam -----------------------------------------------------------------------
 Bulu mata : berwarna hitam ----------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
 Manik mata : bentuk bulat, diameter dua millimeter -----------------------------------------
 Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman -------------------------
 2. Hidung --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
 Lubang hidung : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
3. Telinga : --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan --------------------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
4. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
 Bibir bawah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
 Selaput lender mulut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
 Lidah : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------
 Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : Belum lengkap, geraham belakang kedua kanan dan kiri
sudah tumbuh, geraham belakang ketiga kanan dan kiri belum tumbuh --------------
- Gigi rahang bawah : Lengkap, geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh ------------------------------------------------------------------------------------------
 Langit-langit mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan pada pemeriksaan,dapat saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang perempuan, usia antara dua puluh sampai dua puluh lima tahun, warna kulit
sawo matang, rambut berwarna hitam, ikal dan panjang sesiku, kesan gizi cukup, Indeks Massa
Tubuh dua puluh tujuh.Berdasarkan hasil pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan
tumpul, berupa sebuah luka memar di rahang kiri melebar ke leher kiri bagian atas. Hal tersebut
tidak menghalangi aktivitasnya sehari-hari ------------------------------------------------------------------

PENUTUP -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------------------------

Semarang,9 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Rahmat Ibnu Hasan

DOKUMENTASI