No RM.

829076
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 002/VIII/FOR/2014
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Banyumas melalui suratnya tanggal 5 Agustus
2014 Nomor Polisi R/002/IX/2013/Reskrim yang ditanda tangani oleh Didi, Pangkat AKP, NRP
198210200601 dan diterima tanggal 5 Agustus 2014, jam 10.44 WIB, maka dengan ini saya dr.
David Santoso sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto
menerangkan bahwa pada tanggal 20 Juli 2014, jam 12.00 WIB, di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas nama Rasimin, usia 30 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam,
alamat
Sarwodadi
1/8
,
mengalami
kecelakaan
lalu
lintas
tertabrak
bis.-------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-------------------------Identitas Umum :----------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------b. Umur : 30 tahun-------------------------------------------------------------------------------------c. Kronologis : Pasien datang ke IGD RSMS setelah kecelakaan lalu lintas diantar oleh
petugas RSUD Ciamis. Kecelakaan terjadi pada pukul 06.00 ketika pasien berkendara
motor. Pasien ditabrak dari sisi kiri oleh bis. Saat kejadian pasien menggunakan helm
dan jaket kulit. Pasien kemudian segera dibawa ke RSUD Ciamis. Pasien tidak
mengalami muntah, mual, pusing, dan pingsan. Pasien kemudian dirujuk ke RSMS
dengan diagnosis ruptur tendon pedis-------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 20 JULI 2014:---------------------Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran : Sadar penuh (GCS: E4V5M6) -------------------------------------------------------b. Denyut nadi : delapan puluh empat kali per menit -----------------------------------------------c. Pernafasan : dua puluh kali per menit --------------------------------------------------------d. Tekanan darah : seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa -----------------------e. Suhu : Tiga puluh enam derajat celsius-------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------1. Daerah berambut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------2. Wajah : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------------3. Mata : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.---------------------------------4. Hidung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------5. Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.------------------------------6. Mulut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.--------------------------------b. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------c. Bahu : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------------1. Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------2. Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------d. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul. ------------------------------------

e. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.------------------------------f. Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ------------------------------g. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------h. Anggota gerak :--------------------------------------------------------------------------------------1. Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------a.Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.----------------------------b. Kiri
:.
Tidak
terdapat
tanda
trauma
tajam
maupun
tumpul.-------------------------------2. Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------a. Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.---------------------------b. Kiri : terdapat luka terbuka yang sudah dijahit sepanjang 15 cm, tepi luka teratur,
sepanjang 9 jahitan.---------------------------------------------------------------------------D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN----------------------------------------------------------------------Dilakukan pemeriksaan tambahan rontgen pedis. Dari hasil pemeriksaan rontgen pedis
ditemukan fraktur fragmental os cuboid.-----------------------------------------------------------------E. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN-------------------------------------------Telah diberikan perawatan dan pengobatan yang sesuai.----------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa pada 20 Juli 2014, seorang individu laki-laki berusia 30 tahun setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas. Hasil pemeriksaan ditemukan kesadaran penuh, terdapat 1
luka robek di punggung kaki kiri yang sudah dijahit akibat trauma tumpul dan patah tulang kaki
kiri. Karena sakitnya, penderita perlu beristirahat dari aktivitas selama 1 bulan. ---PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------

Purwokerto, 5 Agustus 2014

Dokter Yang Memeriksa,

dr. David Santoso

NIP.G4A013076

Lampiran