Lampiran 1.

Kuesioner Penelitian

1. Kuesioner Kriteria Penelitian

1. Identitas Ibu
a. Nama :
b. Usia :
2. Identitas Bayi
a. Nama:
b. Usia :
3. Apakah bayi pernah disusui (diberi ASI)?
a. Ya
b. Tidak (Lanjut pertanyaan 3 dan 4)

4. Jika ibu dilarang dokter / petugas kesehatan menyusui, ibu menderita sakit apa?
a. HIV
b. Tuberkulosis
c. Herpes di daerah payudara
d. Ibu menjalani Kemoterapi
e. Mengkonsumsi obat-obatan (sebutkan nama obat jika diketahui)
…………………………………
5. Apakah penyakit yang bayi derita?
a. Bibir / langit-langit mulut bercelah
b. Infeksi / sepsis
c. Bayi lahir premature
d. Terminum air ketuban
e. Bayi kuning
f. Pneumonia/sesak napas
g. Lainnya …………………………..
Kuesioner Karakteristik Ibu terhadap Pemberian ASI UPK Kampung Dalam
IDENTITAS RESPONDEN
Identitas Ibu
Nama Ibu
No Hp/Telp:
Alamat
Tempat, Tanggal Lahir:
Usia: ……… tahun
Pendidikan Terakhir: 1. Tidak Sekolah
2. SD/SLB tingkat dasar/ Madrasah
Ibtidaiyah
3. SMP
4. SMA / Madrasah Aliyah / SMK
5. Pendidikan diploma I (D.I)
6. Pendidikan diploma II (D.II)
7. Pendidikan diploma III (D.III)
8. Pendidikan diploma IV (D.IV)
9. Pendidikan sarjana S1
10. Pendidikan sarjana S2
11. Pendidikan sarjana S3
Jumlah Anak Kandung:
Jumlah Anggota Rumah Tangga:
I. Identitas Bayi
Nama Bayi:
Usia Bayi:
Bayi lahir pada usia: …………………………………. Minggu
Bayi lahir: a. Normal b. Caesar
II. Pekerjaan
1. Apakah ibu bekerja untuk mendapatkan penghasilan saat bayi berumur 0-6 bulan?
a. Ya b. Tidak
2. Ibu bekerja minimal 1 jam selama 1 minggu yang lalu secara tidak terputus?
a. Ya b. Tidak
Pekerjaan 1. Ibu rumah tangga
2. TNI / Polri
3. PNS / Pegawai
4. Wiraswasta/ layan jasa/ dagang
5. Petani
6. Nelayan
7. Buruh
8. Lainnya ………………….
3. Berapa lama ibu bekerja dalam:
a. ………………….. jam dalam 1 hari
b. ……………….. jam dalam 1 minggu
III. Kesejahteraan
4. Jumlah Pendapatan Keluarga dalam Jumlah (Rp)
1(satu) Bulan

5. Jumlah Pengeluaran Keluarga dalam Jumlah (Rp)

1(satu) Bulan
 Pemberian ASI pada Bayi
6. Apakah bayi pernah disusui (diberi ASI)? 1. Ya 2. Tidak
7. Kapan bayi mulai disusui oleh ibu untuk yang pertama kali setelah dilahirkan
Jika kurang dari 1 jam, 00
Jika kurang dari 24 jam tulis dalam jam
Jika 24 jam atau lebih tulis dalam hari
a. ……………. Jam b. ……………… hari
8. Apa yang dilakukan ibu terhadap kolostrum (ASI yang pertama keluar, biasanya encer,
bening dana tau berwarna kekuning-kuningan)?
a. Diberikan semua kepada bayi
b. Dibuang sedikit kemudian ASI diberikan kepada bayi
c. Dibuang semua, kemudian ASI diberikan kepada bayi
d. Tidak tahu
9. Apakah sebelum disusui yang pertama 1. Ya (lanjut ke nomor 24)
kali atau sebelum ASI keluar, bayi diberi 2. Tidak (lanjut ke nomor 25)
minuman (cairan) atau makanan selain
ASI?
10. Minuman/ makanan apa sajakah yang diberikan kepada bayi sebelum ASI keluar?
a. Susu formula
b. Susu non formula
c. Air putih
d. Air gula
e. Air tajin
f. Air kelapa
g. Sari buah/ jus
h. The manis
i. Madu/ madu + air
j. Pisang dihaluskan
k. Nasi dihaluskan
l. Lainnya ……………………………………

11. Apakah saat ini, bayi masih di susui? 1. Ya

2. Tidak (lanjut ke nomor 26)
12. Pada umur berapa bulan, bayi mulai tidak …………………… bulan
disusui lagi?
13. Apakah dalam 24 jam terakhir bayi hanya 1. Ya
mendapatkan air susu ibu (ASI) saja 2. Tidak
(tidak diberi cairan/ makanan selain ASI)

14. Sejak kapan (pada umur berapa hari/ bulan), bayi mulai diberi minuman (cairan) atau
makanan selain ASI:
1. 0-7 hari
2. 8-30 hari
3. 1 bulan ≤ 2 bulan
4. 2 ≤ 3 bulan
5. 3 ≤ 4 bulan
6. 4 ≤ 6 bulan
7. > 6 bulan
8. Tidak tahu
9. Belum makanan pendamping (hanya ASI)
15. Minuman (cairan) atau makanan selain ASI apa yang mulai diberikan keapda bayi pada
umur tersebut?
1. Susu formula
2. Susu non-formula
3. Air putih
4. Air tajin
5. Air gula
6. Air kelapa
7. Teh manis
8. Madu
9. Pisang dihaluskan
10. Sari buah/ jus buah
11. Bubur tepung/ bubur saring
12. Bubur nasi/ nasi tim/ nasi dihaluskan
13. Lainnya ………………………….