Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT


RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Pontianak, Desember 2014

Nomor : R / / XII / 2014


Klasifikasi : RAHASIA Kepada
Yth. KAPOLSEKTA PONTIANAK SELATAN

di
Pontianak.

SURAT PENGANTAR

NOMOR I S I BANYAKNYA KETERANGAN

Hasil pemeriksaan dokter Visum Et Empat Lembar Dikirim dengan hormat sesuai
Repertum Korban Hidup Nomor: VER / surat KAPOLSEKTA
574 / XI / 2014 tanggal Desember 2014 PONTIANAK SELATAN No.
a.n : ANDRE Pol: S / 138 / XI / 2014 tanggal
30 November 2014

Konseptor : KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK


Kassubbid Dokpol :
Kaurmin :

drg. S U G I Y A T O
AK B PNRP 66050671
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Pontianak, Desember 2014

Nomor : R / / XII / 2014


Klasifikasi : RAHASIA Kepada
Yth. KAPOLSEKTA PONTIANAK SELATAN

di
Pontianak.

SURAT PENGANTAR

NOMOR I S I BANYAKNYA KETERANGAN

Hasil pemeriksaan dokter Visum Et Empat Lembar Dikirim dengan hormat sesuai
Repertum Korban Hidup Nomor : VER / surat KAPOLSEKTA
574 / XI / 2014 tanggal Desember 2014 PONTIANAK SELATAN No.
a.n : ANDRE Pol : S / 138/ XI / 2014 tanggal
30 November 2014

KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

drg. S U G I Y A T O
AK B PNRP 66050671

Anda mungkin juga menyukai