PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SUMUR
Jl.Raya Taman Nasional Ujung Kulon Km.01 Kertajaya-Sumur 42283
Email : puskesmas.sumur2@gmail.com

Sumur, 27 Mei 2022

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No: 400/170/PKM-SMR/V/2022

Pada hari ini Jumat tanggal 27 bulan Mei tahun 2022 saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dr. Sri Rahayu

Dokter pada UPT Puskesmas DTP Sumur, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian
Resort Pandeglang Sektor Sumur dengan Nomor surat A.901/09/V/2022/Reskrim, tertanggal 27
Mei 2022 (Dua Puluh Tujuh Mei Dua Dibu Dua Puluh Dua) yang ditanda tangani oleh
BRIGADIR POLISI SYAEPUL ARIF NRP. 88110759, memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan di UPT Puskesmas DTP Sumur pada tanggal 27 Mei Tahun 2022,
pukul 10:00 waktu Indonesia Barat, atas seorang korban yang menurut surat permintaan tersebut
adalah sebagai
berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : HERMANTO NAINGGOLAN Bin JHONSON NAINGGOLAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl/Lahir : Hutatonga, 03 September 1995
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : Komp. Grand Serang Regancy Blok F12 RT 005 RW 005 Desa Mesjid
Priyayi Kec.Kasemen, Kota Serang, Provinsi Banten
================ HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN
===============

Korban mengaku mengalami penganiayaan atau pengeroyokan

Datang dalam keadaan : Sadar,korban masih dapat diajak berbicara dan masih dapat
memahami arti pembicaraan.
Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Sadar penuh (GCS 15)
Tekanan darah : 120/80 mmhg (sistole seratus dua puluh,diastole delapan puluh
milimeter air raksa).
Nadi : 84 x/ Menit (delapan puluh empat kali tiap menit).
Pernafasan : 18 x/menit (delapan belas kali tiap menit).
Suhu : 36,5 ºC (tiga puluh enam koma lima derajat celcius).

PEMERIKSAAN LUKA : -----------------------------------------------------------------------------------------------

1
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SUMUR
Jl.Raya Taman Nasional Ujung Kulon Km.01 Kertajaya-Sumur 42283
Email : puskesmas.sumur2@gmail.com

Lanjutan
No: 400/170/PKM-SMR/V/2022
Halaman Ke 2 dari 2 halaman
PEMERIKSAAN LUKA : -------------------------------------------------------------------------
a. Pada kepala bagian dahi ditemukan dua tanda kekerasan berupa
1. Luka pertama berupa dua luka lecet berbatas tegas tepi
luka tidak rata berjarak ±5cm (lima centimeter) diatas
alis sebelah kiri dan ±11cm (sebelas centimeter) dari
telinga kiri dengan ukuran panjang kedua masing –
masing ± 3cm (tiga centimeter) dan lebar ±0,5cm (nol
koma lima centimeter).
2. Luka kedua berupa luka lecet berbatas tegas tepi luka
tidak rata berjarak ±6cm (Enam centimeter) dari telinga
sebelah kiri dan ±2cm (dua centimeter) dari ujung kiri
alis sebelah kiri dengan ukuran panjang ± 2 cm (dua
centimeter) dan lebar ±0,5cm (nol koma lima
centimeter).
b. Pada leher sebelah kiri bagian depan ditemukan satu tanda
kekerasan berupa luka lecet berbatas tegas, tepi tidak rata
berjarak ±4cm (empat centimeter) dari tengah batang leher dan
±1cm (satu centimeter) di atas tulang selangka kiri dengan
ukuran panjang ± 2 cm (dua centimeter) dan lebar ±0,5cm (nol
koma lima centimeter)
TINDAKAN YANG DILAKUKAN :---------------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan Medis
b. Korban disarankan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut
dengan dokter spesialis bila masih ditemukan keluhan.
KESIMPULAN ---------------------------------------------
----------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban hidup dengan jenis kelamin laki-laki yang menurut keterangan lahir
pada tanggal 03 September 1995 dari hasil pemeriksaan luar ditemukan tanda tanda kekerasan
berupa dua luka leccet di daerah dahi dan satu luka lecet di daerah leher yang diduga diakibatkan
kekerasan benda tumpul, sehingga korban mengalami derajat luka ringan.
Demikian Visum Et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya
dan dengan mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP).--------------------------------------------------------------------------------------
Dokter tersebut diatas,

2
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SUMUR
Jl.Raya Taman Nasional Ujung Kulon Km.01 Kertajaya-Sumur 42283
Email : puskesmas.sumur2@gmail.com

dr. Sri Rahayu

SIP : 503/035/SIP.Dokter.1-DPMPTSP/2022