PRO JUSTITIA Padang, 20 juni 2017

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Rika Susanti, Dokter doktor spesialis

forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr M Djamil padang.Berdasarkan surat

permintaan Visum Et Repertum kepala kepolisisan_____ dengan surat Nomor_____

tertangal______ ,maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh

juni dua ribu tujuh belas pukul dua puluh satu lima belas waktu Indonesia bagian

barat bertempat di Rumah sakit umum pusat Dr. M Djamil padang. Telah

dilakukan pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi 981740. Yang

menurut surat permintaan visum tersebut adalah----------------------------------

Nama : Faldo Aulia Tanjung-------------------------------------------------

Umur : 13 tahun----------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : laki-laki-----------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Pelajar------------------------------------------------------------------

Alamat : Jambu Baru, Aur Kuning, Kab Pasaman Barat------------------

HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dengan keadaan sadar dengan keadaan umum sakit

sedang.-------------------------------------------------------------------------------------

2. Menurut keterangan korban, korban sedang mengendarai sepeda motor,

saat korban hendak berbelok, tiba-tiba dari arah berlawanan muncul

becak dan motor menabrak becak, mekanisme jatuh tidak diketahui,

kejadian ini terjadi pada tanggal dua puluh juni dua ribu tujuh belas,

pukul lima belas lewat tiga puluh waktu Indonesia bagian barat di----------
 VER No.

Halaman 2 dari 3 halaman

Pasaman Barat, koban di bawa ke RSUD Ibnu Sina lalu dirujuk ke RSUP

Dr. M. Djamil Padang-------------------------------------------------------------------

3. Pada Korban ditemukan luka luka---------------------------------------------------

a. Pada dagu tepat pada garis pertengahan depan, empat sentimeter

dari sudut bibir. Terdapat luka terbuka pinggir tidak rata, dasar

otot jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang dua koma

lima sentimeter-----------------------------------------------------------------

Pada dada kiri lima sentimeter dari garis pertengahan depan tujuh

sentimeter dari puncak bahu terdapat beberapa luka lecet dengan

ukuran terpanjang delapan sentimeter dan ukuran terkecil dua

sentimeter berwarna merah, meliputi area seluas tujuh kali dua

sentimeter------------------------------------------------------------------------

b. Pada tungkai bawah kiri sisi luar dua sentimeter dari lutut

terdapat luka klecet dengan luas tiga kali dua sentimeter berwarna

merah, pada tungkai bawah kiiri sisi luar, tepat pada lutut terdapat

beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar delapan sentimeter

dan ukuran terkecil satu sentimeter meliputi area sepuluh kali

delapan sentimeter. berwarna merah--------------------------------------

4. Pada pemeriksaan penunjang---------------------------------------------------------

a. Foto polos kepala, ditemukan patah pada rahan kanan dan lepas

gigi seri dua kiri bawah--------------------------------------------------------

 VER No.

Halaman 3 dari 3 halaman

5. Terhadap korban dilakukan-----------------------------------------------------------

a. Pembersihan luka--------------------------------------------------------------

b. Pemberian obat-obatan------------------------------------------------------

c. Penjahitan luka------------------------------------------------------------------

6. Korban dirawat di bangsal Bedah Rumah sakit umum pusat Dr. M Djamil

padang-------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum et

rpertum berusia empat belas tahun ditemukan luka lecet pada dagu, luka lecet

pada dada kiri, luka lecet pada kedua lutut akibar kekerasan tumpul dari hasil

foto polos kepala ditemukan patah rahang kanan dan lepas gigi seri dua kiri

bawah, cedera ini telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam

menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk sementara waktu -------------

Demikian Visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan

keilmuan saya dengan mengingat sumpah menurut kitab undangundang hokum

acara pidana---------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 20 Juni 2017

An Dirut RSUP Dr. M Djamil padang

Dokter yang menerima

Dr. dr. Rika Susanti SpF

NIP 197607312002112002