Pemeriksaan Pre-Operatif Sederhana

Konsulen Anestesi : No.RM :

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Cara Bayar :
L/P : Usia :
Diagnosis : Pekerjaan :
Rencana terapi :
Operator :
2. Riwayat Penyakit yang dapat menjadi penyulit anestesi
Asma ( ) Hipertensi ( ) Kejang ( )
DM ( ) Penyakit hati ( ) Batuk ( )
Alergi ( ) Penyakit ginjal ( ) Pilek ( )
Angina Pectoris ( ) Gigi palsu ( ) Demam ( )
3. Riwayat obat yang sedang / telah dipergunakan
Anti hipertensi ( ) Anti diabetik ( )
Anti rematik ( ) Obat penyakit jantung ( )
Dll ...........................................................................................................
......
4. Riwayat operasi
sebelumnya: ......................................................................
Riwayat
anestesi: .........................................................................................
Riwayat post
operasi: ..................................................................................
5. Kebiasaan buruk sehari-hari yang mempersulit anestesi
Rokok ( ) Jumlah ............... / hari
Alkohol ( )
Obat penenang ( )
6. TB: BB: BP:
KU: Kesadaran: HR:
Anemia ( ) Suhu: RR:
7. Status psikis: cemas / takut / resah / dll ................
8. Status gizi: kurus / normal / overweight / obese
9. Tanda Penyakit Kardiovaskular
Inspeksi: Sianosis ( ) JVP ( ) Ictus kordis (
)
Udem ( ) Dispneu ( ) Ortopneu ( )
Palpasi: ictus teraba di ....................
Thrill ( ) Heaving ( )
Perkusi: Batas
jantung .................................................................................
Auskultasi: BJ I & II murni ( ) Irama teratur ( )
Bising jantung ( ) Gallop ( )
10. Tanda Penyakit sistem
pernapasan
Inspeksi: Simetris ( ) Retraksi ( ) Bentuk dada ( )
Jenis napas:
 Palpasi: Fremitus ( )
Perkusi: Bunyi ( )
Auskultasi: ronkhi ( ) Wheezing ( ) Suara nafas
perokok ( )
11. Mata : Konjungtiva
anemis ( ) Sklera ikterik ( ) Pupil: iso / anisokor
Mandibula: Fraktur ( ) dagu kecil ( )
Hidung: Polip ( ) deviasi septum ( ) hipertrofi tonsil &
adenoid ( )
Leher: pendek / panjang struma ( ) fiksasi struma ( )
Sikatrik ( )
12. Neurologis
Defisit neurologis ( ) hemiparese ( ) paralisis ( ) kejang (
)
13. Laboratorium
Lab Nilai Normal Lab Nilai Normal
Hb L: 13-15 BT / CT
P: 12-16
A: 11,17,5 ODR <199 mg/dl
Leukosit 5.000- Ureum 10-50 mg%
10.000
Trombo 150k - Kreatini 0,6-1,1 mg%
sit 400k n
Ht L: 40-48 Na 139-145
P: 38-43 mEq/dl
PT 11-16 s K 4,4-4,8
mEq/dl
APTT 25-42 s Cl 96-102
mEq/dl
EKG (>40 th) : ..................................
Rontgen thorak : .............................
Fungsi ginjal : produksi urin ........................... cc/kgBB/jam
ASA: 1 2 3 4 5 E
Puasa: terakhir makan: .......... jam yang lalu, minum .......... jam yang
lalu.
Tambahan penyulit dan hal yang
penting : ........................................................
Transfusi : pernah / tidak
kapan: ............................................................
Persediaan darah: .................... kantong (PRC /
WB / .....................................)
 Pemeriksaan Pre-Operatif
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
BB :
TB :
Kelas :
Diagnosis :
Rencan terapi :
Operator :

Anamnesis
1. Riwayat penyakit yang dapat menjadi penyulit anestesi
Asma ( ) Hipertensi ( ) Pilek ( )
DM ( ) Penyakit hati ( ) Demam ( )
Alergi ( ) Penyakit ginjal ( ) Kelainan vaskuler (
)
Angina Pectoris ( ) Kejang ( ) lainnya : .............
Stroke ( ) Batuk ( )
2. Riwayat obat yang sedang / telah digunakan
Anti hipertensi ( ) Obat penyakit jantung ( )
Anti rematik ( ) Obat anti nyeri ( )
Anti diabetik ( )
3. Riwayat operasi sebelumnya:
Riwayat anestesi sebelumnya:

Pemeriksaan fisik
Airway Bebas / tidak
Fraktur ( ) deformitas ( ) tumor ( )
Gigi palsu
Breathing: frekuensi: ..... Pola: .........
Simetris / tidak
Blood : Perfusi : telapak tangan (Hangat, kering,
merah)
(dingin, basah, pucat)
BP : .................. HR: ................ Teratur, kuat angkat
Brain : GCS ....... E : ........ V : ......... M : ........
Bladder: tidak ada kelainan BAK
BAB berdarah (-)
Bone : Fraktur ( ) Udem ( )

Labor lengkap
Tanggal:
Hb
Leukosit
Trombosit
Ht
Eritrosit
GDP
GD2PP
BT
CT
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Na
K
Cl

Pasien > 40 tahun : EKG

Interne
Jantung
Anak Konsul anak
Terakhir makan jam ................. minum jam ...................