Nomor : 070 / 21 /RSUD-DH/V/2013 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n HASAN Bin HAJAR

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Tiga Belas-----------------------
Jam : 09: 29 WIB ( Sembilan Lewat Dua Puluh Sembilan Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )----

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang-------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. FERDI MAHADIAN--------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang------------------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resort Pangkalpinang, No. Pol : Ver / 33 / V / 2013/ Reskrim Tanggal 01 Mei 2013, yang
ditandatangani oleh KASAT RESKRIM POLRES PANGKALPINANG SELAKU PENYIDIK
ALFRET JACOB TILUKAY, SIK AKP NRP. 79041534 ------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Hasan Bin Hajar, Umur :
47 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Pns, Agama : Islam, Alamat: Jl. Pondok Pesantren
Nurul Fatah Desa Air Mesu Rt.011 Kec. Pangkalan Baru Kab. Bangka Tengah Prop. Kep. Babel----

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik ----------------------------------
2. Pada korban ditemukan :
- Pada hidung sebelah kiri sampai dibawah mata kiri ditemukan luka memar berwarna
kemerahan ukuran kurang lebih tiga sentimeter kali tiga sentimeter yang menyebabkan
hidung mengeluarkan darah------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban dilakukan pemeriksaan penunjang berupa rontgen dibagian hidung ( kepala )-----
4. Pada korban dilakukan pembersihan luka dan pengobatan secukupnyan dan disarankan untuk
berobat selanjutnya ke dokter ahli------------------------------------------------------------------------
5. Korban dipulangkan dalam keadaan baik----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki – laki berumur empat puluh tujuh tahun. pada
pemeriksaan ditemukan luka memar pada hidung bagian kiri sampai dibawah mata diduga akibat
kekerasaan tumpul. luka tersebut telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan atau pencaharian untuk sementara waktu-----------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 08 Mei 2013

Dokter tersebut di atas,

dr. FERDI MAHADIAN

Nip. 198210282011011002
Nomor : 350/ 10 /RSUD-DH/II/2013 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n ANJAR ASMARA Als AJAD bin RUDI

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tiga Belas----------
Jam : 01: 32 WIB ( Satu Lewat Tiga Puluh Dua Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )--------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang-------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. FERDI MAHADIAN--------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang------------------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resort Pangkalpinang, No. Pol : Ver / 09 / I / 2013/ Reskrim Tanggal 31 Januari 2013, yang
ditandatangani oleh An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT RESKRIM
/ SELAKU PENYIDIK ALFRET JACOB TILUKAY, SIK AJUN KOMISARIS POLISI NRP.
79041534 ----------------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Anjar Asmara als Ajad
bin Rudi, Umur : 37 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Wiraswasta, Agama : Islam,
Alamat: Jl. Kenangan RT.003 RW. 002 Kel. Rawa Bangun Kec. Taman Srai Pangkalpinang -----

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik --------------------------------
2. Pada korban ditemukan :
a. Pada kepala bagian kanan depan di temukan luka robek ukuran satu sentimeter kali nol
koma lima sentimeter---------------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang ------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan penjahitan luka, tetapi korban menolak untuk di suntik anti
tetanus -------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Korban dipulangkan dalam keadaan baik ---------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang laki – laki berumur Tiga Puluh Tujuh tahun, pada pemeriksaan
ditemukan luka robek pada kepala bagian kanan depan akibat kekerasaan tajam. Luka tersebut
telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan untuk sementara waktu.

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 02 Februari 2013

Dokter tersebut di atas,

dr. FERDI MAHADIAN

Nip. 198210282011011002
Nomor : 350/77/RSUD-DH/X/2012 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n HAMDANI

Pada hari ini Minggu Tanggal Tujuh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas------------------------
Jam : 19:30 WIB (Sembilan Belas Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )---------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang-------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. FERDI MAHADIAN--------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort Bangka Tengah Sektor Namang No.
Pol : Ver / 08 / X / 2012 / Reskrim Tanggal 09 Oktober 2012, yang ditandatangani oleh KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR NAMANG SELAKU PENYIDIK R SIMANJUNTAK INSPEKTUR
POLISI SATU NRP.62090796-----------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Hamdani Umur: 47
Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Petani / Pekebun, Agama : Islam, Alamat: Desa
Namang Kec. Namang Kab. Bangka
tengah--------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sedang--------------------------------

2. Pada korban ditemukan :
a. Pada tengah hidung satu sentimeter dari puncak hidung terdapat luka memar ukuran satu
sentimeter kali setengah sentimeter----------------------------------------------------------------
b. Pada punggung kanan korban lima sentimeter dari garis tengah punggung dan lima belas
sentimeter dari bahu terdapat luka tusuk dengan ukuran tiga sentimeter kali satu
sentimeter kali tiga sentimeter----------------------------------------------------------------------
3. Pada korban dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen--------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan penjahitan luka dan perawatan medis----------------------------------
5. Korban dirawat inap di rumah sakit----------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki – laki berumur empat puluh tujuh tahun, pada
pemeriksaan ditemukan luka memar pada pertengahan hidung diduga akibat kekerasaan benda
tumpul dan luka tusuk pada punggung kanan akibat kekerasaan benda tajam. Luka tersebut telah
menimbulkan penyakit atau halangan sehingga korban perlu menjalani rawat inap di rumah sakit----

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 10 Oktober 2012

Dokter tersebut di atas,

dr. FERDI MAHADIAN

Nip. 198210282011011002
Nomor : 350/78/RSUD-DH/X/2012 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n AKBAR RAFSAN FIKRI Als FIKRI Bin H. ASIUL

Pada hari ini Minggu Tanggal Tujuh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas------------------------
Jam : 21:00 WIB (Dua Puluh Satu Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )--------------------------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang-------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. FERDI MAHADIAN--------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort Bangka Tengah Sektor Namang No.
Pol : Ver / 09 / X / 2012 / Reskrim Tanggal 09 Oktober 2012, yang ditandatangani oleh KEPALA
KEPOLISIAN SEKTOR NAMANG SELAKU PENYIDIK R SIMANJUNTAK INSPEKTUR
POLISI SATU NRP.62090796-----------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Akbar Rafsan Fikri Als
Fikri Bin H. Asiul Umur: 18 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Swasta, Agama : Islam,
Alamat: Desa Kurau timur Kec. Koba Kab. Bangka tengah-------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik-----------------------------------

2. Pada korban ditemukan :
a. Pada dahi kanan ditemukan luka lecet dan memar ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada pipi sebelah kanan dua sentimeter di bawah kelopak mata kanan terdapat dua luka
memar ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter dan satu sentimeter kali satu
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pada pipi sebelah kiri dua sentimeter dibawah kelopak mata kiri terdapat luka memar
ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter--------------------------------------------------------
d. Pada tengah hidung, satu sentimeter dari puncak hidung terdapat luka memar ukuran
satu sentimeter kali satu sentimeter----------------------------------------------------------------
e. Pada bahu kiri lima sentimeter dari garis tengah dada ditemukan luka memar ukuran
setengah sentimeter kali setengah sentimeter-----------------------------------------------------
3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang-------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan pengobatan secukupnya-------------------------------------------
5. Korban dipulangkan dalam keadaan baik----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki – laki berumur delapan belas tahun, pada pemeriksaan
ditemukan luka lecet dan luka memar di beberapa bagian wajah akibat kekerasan benda tumpul,
luka tersebut telah menimbulakan penyakit atau halangan dalam menjalankan aktivitas untuk
sementara waktu----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 10 Oktober 2012

Dokter tersebut di atas,

dr. FERDI MAHADIAN

Nip. 198210282011011002
Nomor : 350/40/RSUD-DH/V/2012 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n LA KALI Bin LA KADABO

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Belas------------------
Jam : 21:35 WIB (Dua Puluh Satu Lewat Tiga Puluh Lima Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )--

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang-------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. FERDI MAHADIAN--------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resor Pangkalpinang Sektor Pangkalan
Baru No. Pol :Ver / 02 / IV / 2012 / Reskrim Tanggal 30 April 2012, yang ditandatangani oleh An.
KAPOLSEK PANGKALAN BARU SELAKU PENYIDIK HELEN SIMANJUNTAK, SH IPTU
NRP.85111665------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama La Kali Bin La Kadabo
Umur: 56 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Nelayan, Agama : Islam, Alamat: Raya
Tanjung Gunung Rt.003 Desa Tanjung Gunung Kec. Pangkalan Baru Kab. Bangka Tengah Prov.
Babel-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik-----------------------------------

2. Pada korban ditemukan :
- Pada telapak tangan kanan ditemukan luka robek ukuran tiga sentimeter kali satu
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang-------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan penjahitan luka, lalu dilakukan pengobatan secukupnya kecuali
pengobatan anti tetanus karena korban
menolak--------------------------------------------------------
5. Korban dipulangkan dalam keadaan baik----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki – laki berumur lima puluh enam tahun, pada
pemeriksaan ditemukan luka robek pada telapak tangan kanan akibat kekerasaan benda tajam. Luka
tersebut telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan atau pencaharian
untuk sementara waktu--------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 04 Mei 2012

Dokter tersebut di atas,
 dr. FERDI MAHADIAN
Nip. 198210282011011002

Nomor : 350/26/RSUD-DH/III/2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n EKO SAPUTRA

Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Belas------------------------------
Jam : 23:59 WIB (Dua Puluh Tiga Lewat Lima Puluh Sembilan Menit Waktu Indonesia Bagian
Barat ) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang-------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. FERDI MAHADIAN--------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort Pangkalpinang Sektor Pangkalan
Baru No. Pol :Ver / 01 / III / 2012 / Reskrim Tanggal 02 Maret 2012, yang ditandatangani oleh
An.KAPOLSEK PANGKALAN BARU SELAKU PENYIDIK MASNONI AKP NRP. 83031485--

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Eko Saputra Umur: 20
Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Buruh Harian, Agama : Islam, Alamat: Rt. 04 Ds.
Padang Baru Kec. Pangkalan baru kab. Bangka
tengah-------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

6. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik-----------------------------------

7. Pada korban ditemukan :
- Pada kepala bagian belakang tengah dan belakang kiri ditemukan bengkak ukuran----
dua sentimeter kali satu sentimeter dan satu sentimeter kali satu sentimeter-------------
- Pada lutut kanan ditemukan luka lecet ukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter-----
- Pada lutut kiri ditemukan luka lecet ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter---------
- Pada jari I ( jari jempol ) kaki kiri ditemukan luka lecet ukuran satu sentimeter kali
satu sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------
- Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan
penunjang----------------------------------------
- Pada korban diberikan pengobatan seperlunya------------------------------------------------
- Korban dipulangkan dalam keadaan baik------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki – laki berumur dua puluh tahun, pada pemeriksaan
ditemukan bengkak pada kepala bagian belakang tengah dan kiri, pada lutut kanan, lutut kiri dan
jempol kiri ditemukan luka lecet diduga akibat kekerasaan benda tumpul---------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 06 Maret 2012

Dokter tersebut di atas,
 dr. FERDI MAHADIAN
Nip. 198210282011011002

Nomor : 350/86/RSUD-DH/I/2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n RAMA SAPUTRA als RAMA Bin SUPANTRI

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sebelas---------------
Jam : 18:10 WIB (Delapan Belas Lewat Sepuluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat ) -------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang-------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. FERDI MAHADIAN--------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort
Pangkalpinang No. Pol :Ver / 01 / I / 2012 / Reskrim Tanggal 02 Januari 2012, yang ditandatangani
oleh An. KEPOLISIAN RESORT PANGKALPINANG KASAT RESKRIM / SELAKU PENYIDIK
JIMMY KURNIAWAN S.I.K AJUN KOMISARIS POLISI NRP.79011222--------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Rama Saputra als Rama
Bin Supantri Umur: 14 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Turut Orang Tua, Agama :
Islam, Alamat: Jl. Pasir Putih Rt.006 Rw.002 No.226 Kel. Pasir Putih Kec. Bukit Intan Kec.
Rangkui Pangkalpinang-------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan sadar---------------------------------------------------------------------

2. Pada Korban ditemukan luka robek pada bibir atas bagian dalam dengan ukuran nol koma-----
lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter---------------------
3. Pada bibir atas bagian luar ditemukan luka lecet dan bengkak ukuran nol koma lima------------
sentimeter kali nol koma lima sentimeter----------------------------------------------------------------
4. Pada pipi kiri bagian atas ditemukan memar ukuran satu sentimeter kali satu koma lima--------
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada kepala bagian dahi ditemukan memar ukuran tiga sentimeter kali satu koma lima---------
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Pada korban tidak dilakukan penjahitan luka karena korban menolak, lalu dilakukan------------
pengobatan secukupnya------------------------------------------------------------------------------------
7. Korban dipulangkan dalam keadaan baik----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki – laki berumur empat belas tahun, pada pemeriksaan
ditemukan luka robek pada bibir atas bagian dalam, luka lecet pada bibir atas bagian luar, memar
pada pipi kiri bagian atas dan pada kepala bagian dahi akibat kekerasaan benda tumpul----------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 04 januari 2012

Dokter tersebut di atas,
 dr. FERDI MAHADIAN
Nip. 198210282011011002

Nomor : 350/81/RSUD-DH/XII/2011 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n JUNI KARISMA

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sebelas---------------
Jam : 18:06 WIB (Delapan Belas Lewat Enam Menit Waktu Indonesia Bagian Barat ) ---------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang-------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. FERDI MAHADIAN--------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort
Pangkalpinang No. Pol :Ver / 92 / XII / 2011 / Reskrim Tanggal 28 Desember 2011, yang
ditandatangani oleh An. KEPOLISIAN RESORT PANGKALPINANG KASAT RESKRIM
SELAKU PENYIDIK JIMMY KURNIAWAN S.I.K AJUN KOMISARIS POLISI NRP.79011222

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Juni Karisma, Umur: 25
Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Buruh Harian, Agama : Islam, Alamat: Jl. Pasir Putih
Rt.06 Rw.02 No.226 Kel. Pasir Putih Kec. Bukit Intan Pangkalpinang------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

8. Ditemukan luka terputus diujung jari ke IV ( Jari Manis ) tangan kanan berukuran dua---------
sentimeter kali nol koma lima sentimeter, bagian terputus tidak ditemukan------------------------
9. Pada jari ke III ( Jari Tengah ) tangan kanan dibawah kuku ditemukan luka robek berukuran--
dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter----------------------
10. Pada tangan kanan terdpat luka robek memanjang dari atas ke bawah berukuran empat---------
sentimeter kali satu sentimeter kali satu sentimeter----------------------------------------------------
11. Pada korban dilakukan pengobatan seperlunya dan dipulangkan dalam keadaan baik------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki – laki berumur Dua Puluh Lima Tahun, pada
pemeriksaan ditemukan luka terputus diujung jari ke IV ( Jari Manis ) tangan kanan, dan beberapa
luka robek di jari ke III ( Jari Tengah ) dan bagian tangan kanan akibat kekerasaan benda tajam

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 30 Desember 2011

Dokter tersebut di atas,

dr. FERDI MAHADIAN

Nip. 198210282011011002
Nomor : 350/80/RSUD-DH/XII/2011 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n TARMIN als UJOK Bin JEMAT

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sebelas---------------
Jam : 18:01 WIB (Delapan Belas Lewat Satu Menit Waktu Indonesia Bagian Barat ) ---------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang-------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. FERDI MAHADIAN--------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort
Pangkalpinang No. Pol :Ver / 91 / XII / 2011 / Reskrim Tanggal 28 Desember 2011, yang
ditandatangani oleh An. KEPOLISIAN RESORT PANGKALPINANG KASAT RESKRIM
SELAKU PENYIDIK JIMMY KURNIAWAN S.I.K AJUN KOMISARIS POLISI NRP.79011222

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Tarmin als Ujok Bin
Jemat, Umur: 21 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Swasta, Agama : Islam, Alamat: Gg.
Merah Delima VII Rt.09 Rw.02 Kel. Air Hitam Kec. Bukit Intan Pangkalpinang------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

12. Ditemukan luka robek berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter kali satu sentimeter pada
bagian kepala atas kanan, kurang lebih lima belas sentimeter diatas daun telinga kanan---------
13. Pada korban dilakukan pengobatan seperlunya dan dipulangkan dalam keadaan baik------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki – laki berumur Dua Puluh Satu Tahun, pada
pemeriksaan ditemukan ditemukan luka robek pada kepala bagian kanan atas akibat kekerasan
benda
tajam----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 30 Desember 2011

Dokter tersebut di atas,

dr. FERDI MAHADIAN

Nip. 198210282011011002
Nomor : 359/78/RSUD-DH/XII/2011 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Mayat
a.n AGUNG SAPUTRA

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sebelas--------------------
Jam : 20:30 WIB (Dua Puluh Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat ) ---------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang-------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. FERDI MAHADIAN--------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Direktorat Kepolisian Perairan No. Pol :B / 08 / XII / 2011 / BABEL / POLAIR Tanggal 14
Desember 2011, yang ditandatangani oleh An. DIREKTUR POLAIRDA KEP. BABEL KASUBDIT
GAKKUM SELAKU PENYIDIK MOCHAMAD ZAINUL, SIK AJUN KOMISARIS BESAR
POLISI NRP.69060420---------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Agung Saputra, Umur: 25
Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Pelaut, Agama : Islam, Alamat: Yunus Sanis Jelutung
Prov Jambi------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

Pemeriksaan Luar :

1. Mayat dalam keadaan tanpa busana----------------------------------------------------------------------

2. Mayat dilapisi bantal berwarna kuning kehijauan pada bagian kepala, dan beralaskan seprei
berwarna merah dengan motif bola, pada bagian leher terdapat kalung berbentuk rantai
berwarna silver bertuliskan Brantas----------------------------------------------------------------------
3. Pada pergelangan kaki terikat kain berwarna merah---------------------------------------------------
4. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh dan sukar dilawan, seluruh tubuh kecuali pada
tangan dan kaki berwarna kehijauan dan kemerahan pada bagian punggung----------------------
5. Kulit keseluruhan badan mengelupas--------------------------------------------------------------------
6. Mayat adalah seorang laki – laki, bangsa Indonesia, berumur kurang lebih dua puluh lima
tahun, warna kulit sulit dinilai, status gigi sulit dinilai, panjang tubuh kurang lebih seratus
enam puluh lima sentimeter, dan zakar disunat---------------------------------------------------------
7. Rambut kepala berwarna hitam ikal, panjang kurang lebih dua sentimeter, alis berwarna
hitam, lurus, panjang kurang lebih satu sentimeter-----------------------------------------------------
8. Kedua mata tertutup, pada mata tidak mengeluarkan cairan apapun--------------------------------
9. Hidung berbentuk pesek dan kedua daun telinga berbentuk biasa-----------------------------------
10. Mulut terbuka kurang lebih satu sentimeter dan lidah sedikit terjulur-------------------------------
11. Pada mulut, hidung dan telinga keluar cairan berwarna kemerahan---------------------------------
12. Bagian perut
membucit-------------------------------------------------------------------------------------
13. Alat kelamin dan buah zakar membesar, dengan bentuk biasa sudah disunat----------------------
14. Lubang dubur berbentuk biasa tidak menunjukkan kelaianan----------------------------------------
15. Pada lengan kanan atas terdapat tato gambar tidak jelas bertuliskan ‘Jakarta Palembang ‘.
Pada kaki kiri bagian lutut terdapat luka lecet berukuran satu koma lima sentimeter kali satu
sentimeter dan satu sentimeter kali setengah sentimeter. Pada pergelangan kaki kiri ada luka
lecet berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter--------------------------------------

KESIMPULAN:
 Pada pemeriksaan mayat seorang laki - laki berusia kurang lebih dua puluh lima tahun
ditemukan luka lecet dikaki kiri. Sebab kematian tidak bisa ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam-------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 17 Desember 2011

Dokter tersebut di atas,

dr. FERDI MAHADIAN

Nip. 198210282011011002
Nomor : 359/52/RSUD-DH/VIII/2011 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Mayat
a.n AZIZ MUSLIM
Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Sebelas----------------------------
Jam : 21:15 WIB (Dua Puluh Satu Lewat Lima Belas ) ------------------------------------------------------
Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah Pangkalpinang-------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. FERDI MAHADIAN--------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang------------------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resor
Bangka Selatan No. Pol :VER/30/VIII /2011/Lantas Tanggal 11 Agustus 2011, yang ditandatangani
oleh KEPALA KEPOLISIAN RESOR BANGKA SELATAN KASAT LANTAS SELAKU
PENYIDIK EDY KUSNAEDY, SH AKP NRP.64070494
Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Aziz Muslim, Umur: 31
Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: swasta, Agama : Islam, Alamat: Desa Kebintik Kec.
Pangkalan Baru Kab. Bangka Tengah
HASIL PEMERIKSAAN :
Pemeriksaan Luar :
1. Mayat tidak tertutup----------------------------------------------------------------------------------------
2. Mayat menggunakan pakaian berupa jaket berwarna abu – abu berbahan jeans--------------
3. Mayat menggunakan pakaian berupa baju kaos berwarna abu – abu---------------------------
4. Mayat menggunakan pakaian berupa kaos dalam berwarna putih--------------------------------
5. Mayat menggunakan celana panjang berbahan jeans berwarna coklat robek didaerah lutut kiri
ukuran Lima Belas sentimeter kali Sepuluh sentimeter--------------------------------------------
6. Mayat menggunakan celana dalam bermotif ABRI------------------------------------------------
7. Mayat menggunakan kalung dengan manik – manik berwarna coklat--------------------------
8. Mayat menggunakan cincin berwarna silver di jari manis tangan kiri---------------------------
9. Mayat adalah seorang laki – laki, bangsa Indonesia,umur lebih kurang Tiga Puluh Satu tahun,
kulit agak hitam, gizi sedang, panjang badan kurang lebih Seratus Enam Puluh sentimeter,
berat badan kurang lebih lima Puluh kilogram-----------------------------------------------------
10. Rambut kepala berwarna hitam,lebat,bergelombang,alis berwarna hitam lurus, bulu mata
berwarna hitam---------------------------------------------------------------------------------------------
11. Mata kanan dan kiri tertutup------------------------------------------------------------------------------
12. Hidung berbentuk tidak terlalu mancung, daun telinga berbentuk biasa------------------------
13. Mulut terbuka, lidah tidak menjulur keluar, gigi bagian bawah tidak lengkap-----------------
14. Dari lubang telinga sebelah kiri keluar darah--------------------------------------------------------
15. Dari lubang kemaluan dan pelepasan tidak keluar apa – apa-------------------------------------
16. Alat kelamin berbentuk biasa tidak menunjukan kelainan, lubang dubur berbentuk biasa tidak
menunjukan kelainan--------------------------------------------------------------------------------------
17. Pada tubuh terdapat luka sebagai berikut :
a. Pada dagu terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata sampai terlihat patahan –
patahan tulang rahang berukuran kurang lebih Dua Belas sentimeter kali Empat
sentimeter kali Tiga sentimeter-------------------------------------------------------------
b. Pada perut bagian kiri dan belakang terdapat luka lecet dengan ukuran kurang
lebih Dua Puluh Lima sentimeter kali dua Puluh Delapan sentimeter-------------
c. Pada wajah dibagian dahi dan pipi bagian bawah terdapat memar ukuran kurang
lebih Delapan sentimeter kali Dua sentimeter------------------------------------------
d. Pada paha kiri terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata ukuran Sepuluh
sentimeter kali Sembilan sentimeter kali Dua sentimeter------------------------------
e. Pada tangan kiri bagian siku terdapat luka memar-------------------------------------
KESIMPULAN:

Pada pemeriksaan mayat seorang laki – laki berusia kurang lebih Tiga Puluh Satu tahun
ditemukan luka terbuka, Luka lecet dan luka memar pada tubuh serta anggota gerak akibat
kekerasan benda tumpul-----------------------------------------------------------------------------------------
Sebab kematian diduga akibat kekerasaan benda tumpul dikepala bagian dagu yang menyebabkan
patah tulang dan cidera di kepala-----------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 16 Agustus 2011

Dokter tersebut di atas,

dr. FERDI MAHADIAN

Nip. 198210282011011002
Nomor : 359/ /RSUDDH/2009 PRO
JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n HERWANDI Bin DIRO

Pada hari ini Kamis tanggal empat bulan Juni tahun dua ribu sembilan--------------------------
Jam : 16:35 WIB (enam belas tiga lima)--------------------------------------------------------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. Ratna Setia Asih------------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepala Kepolisian Daerah Kepulauan Bangka Belitung Direktorat

Kepolisian Perairan No. Pol : VER / 02 / VI / 2009 / Dit Polair Tanggal 09 Juni 2009, yang
ditandatangani oleh An. Direktur Polairda Kep. Babel Kasi Gakkum Selaku Penyidik
BAYU WIJANARKO, SIK AKP NRP 77091056---------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Herwandi Bin
Diro, Umur: 28 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Agama : Islam, Alamat : Jl. Lama Kurau
Barat Koba Kel. BAngka Tengah Prop.Babel--------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR :

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keaadaan umum baik--------------------------

2. Pada korban ditemukan :----------------------------------------------------------------------------
- Luka lecet di daerah hidung dengan ukuran dua kali setengah sentimeter-----
- Luka lecet di atas alis dengan ukuran tiga kali setengah sentimeter-------------
- Luka lecet di daerah pelipis mata kiri dengan ukuran empat kali tiga
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------
- Luka memar di daerah pelipis mata kiri dengan ukuran empat kali tiga
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang------------------------------------------
4. Korban dipulangkan dalam keadaan baik--------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur dua puluh delapan tahun. Pada
pemeriksaan luar ditemukan luka lecet dan luka memar akibat kekerasan benda tumpul------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan

keilmuan kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
Kitab Undang-undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 15 Juni 2009

Dokter tersebut di atas,

Dr. Ratna Setia Asih

Nomor : 359/ /RSUDDH/2009 PRO
JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n SARNO Bin SAHID

Pada hari ini Kamis tanggal lima belas bulan Januari tahun dua ribu sembilan-----------------
Jam : 12:45 WIB (dua belas empat lima)-------------------------------------------------------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. Ratna Setia Asih------------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepala Kepolisian Daerah Kepulauan Bangka Belitung Direktorat

Kepolisian Perairan No. Pol : VER/01/III/2009/Dit Polair Tanggal 12 Maret 2009, yang
ditandatangani oleh DIREKTUR POLAIRDA KEP.BABEL KASI GAKKUM SELAKU
PENYIDIK BAYU WIJANARKO.SIK AKP NRP 77091056------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Sarno Bin Sahid,
Jenis kelamin : Laki-laki, Warga Negara: Indonesia, Agama : Islam, Alamat: Dusun Jadi
Mulya Kel.Hegar Sari Kec. Pataruman Kota Banjar Jawa Barat----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR :

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik----------------------------

2. Pada korban ditemukan :
a. Luka lecet pada leher sebelah kanan bagian luar dengan ukuran lima sentimeter kali
tiga sentimeter kali nol koma satu sentimeter-----------------------------------------------
b. Luka lecet pada leher sebelah kiri bagian luar dengan ukuran dua sentimeter kali
dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter-----------------------------------------------
3. Pada korban dilakukan pemeriksaan penunjang-------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan pengobatan secukupnya-------------------------------------------
5. Korban dirawat inap dan dirawat oleh dokter spesialis bedah---------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur lima puluh tahun, pada
pemeriksaan ditemukan luka lecet pada leher akibat kekerasan benda tumpul. Pada korban
dilakukan pemeriksaan penunjang dan pengobatan secukupnya. Korban dirawat inap dan
dirawat oleh dokter spesialis bedah--------------------------------------------------------------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
keilmuan kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
Kitab Undang-undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 19 Maret 2009

Dokter tersebut di atas,

Dr. Ratna Setia Asih

Nomor : 359/ /RSUDDH/2009 PRO
JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n NONO SUKIRNO Bin KADINA

Pada hari ini Kamis tanggal lima belas bulan Januari tahun dua ribu sembilan-----------------
Jam : 12:45 WIB (dua belas empat lima)-------------------------------------------------------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. Ratna Setia Asih------------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepala Kepolisian Daerah Kepulauan Bangka Belitung Direktorat

Kepolisian Perairan No. Pol : VER/01/III/2009/Dit Polair Tanggal 12 Maret 2009, yang
ditandatangani oleh DIREKTUR POLAIRDA KEP.BABEL KASI GAKKUM SELAKU
PENYIDIK BAYU WIJANARKO.SIK AKP NRP 77091056------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Nono Sukirno
Bin Kadina, Jenis kelamin : Laki-laki, Warga Negara: Indonesia, Agama : Islam, Alamat:
Panuraga Lor RT.03 RW.05 Kel.Dakring Kec. Panuraga Kab.Cirebon--------------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR :

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tidak baik---------------------
2. Pada korban ditemukan :
a. Luka lecet pada dada bagian tengah dengan ukuran tiga sentimeter kali tiga
sentimeter kali nol koma satu sentimeter----------------------------------------------------
b. Luka lecet pada perut kurang lebih tiga sentimeter di atas pusat dengan ukuran
empat sentimeter kali empat sentimeter kali nol koma satu sentimeter------------------
c. Luka lecet pada bagian betis kaki kiri dengan ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter kali nol koma satu sentimeter----------------------------------------------------
d. Luka pada sekitar lutut dengan ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter kali nol
koma satu sentimeter----------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban dilakukan pemeriksaan penunjang-------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan pengobatan secukupnya-------------------------------------------
5. Korban dirawat inap dan dirawat oleh dokter spesialis bedah---------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur ltiga puluh tahun, pada
pemeriksaan ditemukan luka lecet pada dada, perut, kaki kanan dan kaki kiri akibat
kekerasan benda tumpul. Pada korban dilakukan pemeriksaan penunjang dan pengobatan
secukupnya. Korban dirawat inap dan dirawat oleh dokter spesialis bedah----------------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
keilmuan kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
Kitab Undang-undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 19 Maret 2009

Dokter tersebut di atas,
 Dr. Ratna Setia Asih

Nomor : 359/ /RSUDDH/2009 PRO

JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n AKRONSYAH Bin SAFAAT

Pada hari ini Jum’at tanggal tiga bulan April tahun dua ribu sembilan---------------------------
Jam : 18:00 WIB (delapan belas nol-nol)-------------------------------------------------------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. Ratna Setia Asih------------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepala Kepolisian Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resor Kota
Pangkalpinang Sektor Selektif Pangkalan Baru No. Pol : VER / 04 / IV / 2009 / Reskrim
Tanggal 22 April 2009, yang ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
PANGKALAN BARU SELAKU PENYIDIK CHOKY SENTOSA MELIALA IPTU NRP.
79121348--------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang laki-laki bernama Akronsyah Bin
Safaat, Umur: 23 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Buruh Harian, Agama :
Islam, Alamat: Ds. Cambai Rt 03 Kec. Namang Kab. Bangka Tengah---------------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR:

1. Korban datang dalam keadaan sadar dan keadaan umum baik----------------------------

2. Pada korban ditemukan :
- Luka memar dibagian pipi sebelah kanan dengan ukuran tiga sentimeter-------------
3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang--------------------------------------
4. Korban dipulangkan dalam keadaan baik----------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur dua puluh tiga tahun, pada
pemeriksaan ditemukan luka memar pada pipi sebelah kanan. Luka tersebut diduga akibat
kekerasan benda tumpul---------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan

keilmuan kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
Kitab Undang-undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 28 April 2009

Dokter tersebut di atas,
 Dr. Ratna Setia Asih

Nomor : 359/ /RSUDDH/2009 PRO

JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n MISDALIFAH Binti SAMSURI

Pada hari ini Selasa tanggal lima bulan Mei tahun dua ribu sembilan---------------------------
Jam : 14:50 WIB (empat belas lima puluh)-----------------------------------------------------------

Bertempat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. Ratna Setia Asih------------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepala Kepolisian Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resor Kota
Pangkalpinang Sektor Selektif Taman Sari No. Pol : VER / 05 / V / 2009 / SERSE Tanggal
06 Mei 2009, yang ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN SELEKTIF SEKTOR
TAMAN SARI SELAKU PENYIDIK RESTU WIJAYANTO IPTU NRP. 820513486------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap korban seorang perempuan bernama Misdalifah

Binti Samsuri, Umur: 23 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga,
Agama : Islam, Alamat: jl. Abdullah H. Seman Rt/Rw 06/01 kel. Gabek I Kec.
Pangkalbalam Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR:

1. Korban datang dalam keadaan umum baik dan sadar ---------------------------------------

2. Tidak tampak luka dan jejas---------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah diperiksa seorang korban perempuan berumur dua puluh tiga tahun, datang
dalam keadaan umum baik dan sadar. Pada korban tidak tampak luka dan jejas.---------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan

keilmuan kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
Kitab Undang-undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 04 Juni 2009

Dokter tersebut di atas,
Dr. Ratna Setia Asih