PEMERINTAH NAGAN RAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKA MULIA
Jl. Seuneuam-ujong Raja, Desa Suka Mulia. Kec. Darul Makmur
Email:psukamulia@gmail.com Kode pos 23661

FORM PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

RUANGAN : Tanggal Tindakan :

Diagnosis Pra Tindakan : Diagnosis Pasca Tindakan :

Teknik Anestesi : Operator/Dokter pelaksana :

Asisten :

Keadaan Pra Tindakan : Keadaan Pasca Tindakan :

BB : TD : NADI : Suhu : BB : TD : NADI : Suhu :

TB : Alergi : Ya Tidak TB : Alergi : Ya Tidak

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK

Jalan Nafas Normal Abnormal Jalan Nafas Normal Abnormal

 Obat lokal anestesi yang digunakan : Diencerkan : Ya Tidak

 Dosis/Jumlah yang digunakan : Lokasi pemberian anestesi :
 Jam pemberian :
L
LAPORAN TINDAKAN
Tindakan : Penggolongan Tindakan : Besar Sedang Kecil

Mulai Pukul : Selesai Pukul :

DESKRIPSI/URAIAN TINDAKAN :

1.

Suka Mulia,........................20

( )