Askep BCP

LAPORAN HARIAN RENCANA & KEGIATAN PERAWAT
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

BULAN APRIL 2020
NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENATA MUDA / IIIa

NIP : 19820410 200801 2 008 UNIT KERJA : GRIU LT. 5
No TANGGAL RM DIAGNOSIS MEDIS DIAGNOSIS RENCANA KEGIATAN A.K.
KEPERAWATAN
1. 09/04/2020 12789021 Dx medis : Ca Colon Ansietas berhubungan Persiapan Pembedahan Implementasi : 09/04/20
pro op dengan rencana operasi. 1.Identifikasi kondisi 09.30 Melakukan observasi tanda vital.
DS : mengeluh sulit Tujuan : tingkat ansietas umum pasien. 09.40 Menyampaikan hasil observasi.
tidur sejak 2 hari menurun. 2.Monitor tekanan darah 09.50 Menjelaskan prosedur prsiapan
seblum MRS Kriteria Hasil : dan nadi. operasi
DO : keadaan umum 1.Tensi nadi membaik 3.Jelaskan prosedur 10.00 Mendampingi pasien saat
baik, riwayat HT, 2.Ekspresi wajah membik persiapan operasi. pengambilan sampel darah dan
observasi T: 183/100, 3.Kualitas tidur membaik 4.Fasilitasi pemeriksaan pemeriksaan foto thorax.
rutin berobat. Pasien penunjang. 11.00 Menjelaskan cara mandi dengan
tampak tegang, pro 5.Jelaskan mengenai sabun Chlorhexidin 2%.
op besok ronde I. persiapan puasa pre op. 12.00 Memberikan terapi anti hipertensi
6.Ajarkan cara mandi sesuai advis dokter.
dengan antiseptic. Evaluasi : 11/04/20
7.Latih teknik mengurangi S : nyeri luka post op
nyeri post operatif. O : keadaan umum lemah, post op day 1,
8.Koordinasi dengan skor EWS 0, skala Wong Baker Face 4.
perawat kamar bedah. Pasien bisa tidur nyenyak.
A : Ansietas teratasi
Nyeri akut
P : tingkat nyeri menurun
I : Intervensi persiapan pembedahan
dihentikan.
Manajemen nyeri diberikan.
Mengetahui,
Kepala Ruangan GRIU Lt. 5 Perawat
Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN MEI 2020

KEPERAWATAN
1. 10/05/2020 12790023 Dx medis : Ca Rectum Nyeri akut berhubungan Manajemen Nyeri Implementasi : 10/05/20
metastase hepar dengan proses keganasan. 1.Identifikasi nyeri secara 13.30 Mengkaji lokasi, karakteristik,
DS : mengeluh nyeri Tujuan : tingkat nyeri komprehensif durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan
area anal hiang timbul menurun. 2.Berikan teknik skala nyeri.
sejak 1 bulan yang lalu Kriteria Hasil : nonfarmakologis untuk 13.45 Membantu pasien miring ke kanan
DO : keadaan umum 1.Tekanan darah membaik mengurangi nyeri agar lebih nyaman.
baik, pro kemoterapi 2.Denyut nadi membaik 3.Jelaskan penyebab nyeri 14.00 Menjelaskan penyebab nyeri dan
ke 3. Terpasang infus, 3.Skala Wong Baker Face 4.Ajarkan teknik terapi analgesic yang sedang dan akan
Skor EWS 0, skala menurun nonfarmakologis untuk diberikan
Wong Baker Face 5, 4. Ekspresi wajah mengurangi nyeri 14.15 Mengajarkan teknik Progressive
risiko tinggi jatuh. membaik 5.Kolaborasi pmberian Muscle Relaxation
5. Kemampuan mobilisasi analgesic sesuai advis 15.00 Memberikan terapi analgesic sesuai
membaik dokter program
6.Evaluasi skala nyeri Evaluasi : 11/05/20
setelah pemberian S : nyeri berkurang
intervensi O : keadaan umum lemah, skor EWS 0,
skala Wong Baker Face 2, ekspresi wajah
tegang saat mobilisasi
A : Nyeri akut belum teratasi
I : Manajemen nyeri dilanjutkan.
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN JUNI 2020

KEPERAWATAN
1. 05/06/20 12893245 Dx medis : Ca Risiko infeksi Perawatan Luka Implementasi : 06/06/20
mammae dextra berhubungan 1.Monitor tanda-tanda 09.30 Monitoring tanda-tanda infeksi melalui
DS : mengeluh luka dengan proses infeksi pemeriksaan fisik dan hasil lab
di payudara kanan keganasan 2.Anjurkan pasien 09.40 Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan
belum kering Tujuan : tingkat menjaga kebersihan tubuh.
DO : keadaan infeksi menurun tubuh 09.50 Menjelaskan pentingnya mengkonsumsi obat
umum baik, pro Kriteria Hasil : 3.Lakukan perawatan sesuai advis dokter .
kemoterapi ke 1.Kondisi luka luka secara aseptic 10.00 Menghubungi gizi untuk pemberian nasi TKTP
3.Terdapat luka membaik 4.Anjurkan konsumsi extra putih telur
kanker di mammae 2.Tingkat infeksi antibiotic hingga habis 11.00 Melakukan perawatan luka secara aseptic
dextra, ukuran menurun sesuai advis dokter Evaluasi : 07/06/20
10x15cm, masih 3.Proses 5.Anjurkan S : nyeri luka mammae
basah, mudah penyembuhan luka meningkatkan asupan O : keadaan umum baik, skor EWS 0, skala Wong Baker
berdarah membaik protein dan cairan Face 2. Balutan luka mammae tampak basah, frekuensi
4.Keluhan nyeri nyeri menurun
mammae menurun A : Risiko infeksi belum teratasi
Nyeri akut
P : Tingkat nyeri menurun
I : Intervensi perawatan luka dilanjutkan
Manajemen nyeri diberikan.
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN JULI 2020
NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENATA MUDA/ IIIa

N TANGGAL RM DIAGNOSIS MEDIS DIAGNOSIS RENCANA KEGIATAN A.K.
o KEPERAWATAN
1. 03/07/2020 12805941 Dx medis : Ca Nyeri akut berhubungan Manajemen Nyeri Implementasi : 03/07/20
Endometrium + DVT dengan proses inflamasi. 1.Identifikasi nyeri secara 13.30 Mengkaji lokasi, karakteristik,
DS : mengeluh nyeri di Tujuan : tingkat nyeri komprehensif durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan
tungkai kiri menurun. 2.Berikan teknik skala nyeri.
DO : keadaan umum Kriteria Hasil : nonfarmakologis untuk 13.45 Memberikan kompres dingin di
baik, riwayat DM, 1.Tekanan darah membaik mengurangi nyeri area sendi jari kaki.
gout arthritis, kedua 2.Denyut nadi membaik 3.Jelaskan penyebab nyeri 14.00 Menjelaskan penyebab nyeri dan
jari kaki tampak 3.Skala Wong Baker Face 4.Ajarkan teknik terapi analgesic yang sedang dan akan
bengkak dan menurun nonfarmakologis untuk diberikan
kemerahan. Skala 4. Ekspresi wajah mengurangi nyeri 14.15 Mengajarkan teknik Progressive
Wong Baker Face 6. membaik 5.Kolaborasi pemberian Muscle Relaxation
5. Kemampuan analgesic sesuai advis 15.00 Memberikan terapi analgesic sesuai
beraktifitas membaik dokter program
6.Evaluasi skala nyeri Evaluasi : 03/07/2020
setelah pemberian S : nyeri sendi kaki berkurang
intervensi O : keadaan umum lemah, post op day 1,
skor EWS 0, skala Wong Baker Face 2,
ekspresi wajah rileks saat berjalan
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN AGUSTUS 2020

o KEPERAWATAN
1. 11/08/2020 12757840 Dx medis : Sindrom Hipervolemi berhubungan Manajemen Cairan Implementasi : 11/08/20
Nefrotik dengan gagal ginjal kronis. 1.Monitor status hidrasi 08.00 Mengukur berat badan tiap pagi
DS : mengeluh sesak Tujuan : keseimbangan 2.Monitor berat badan 08.30 Melakukan observasi vital sign
sejak 1 minggu yg lalu cairan membaik. harian 09.00 Melaporkan hasil lab RFT
DO : keadaan umum Kriteria Hasil : 3.Monitor hasil 09.30 Membrikan terapi diuretic sesuai
lemah,sesak, edema 1.Tekanan darah membaik pemeriksaan lab RFT, program
kaki dan tangan. 2.Balans cairan membaik serum elektrolit 12.00 Menghitung balans cairan / 6 jam
Anuria sejak 2 hari 3.Edema menurun 4.Monitor status Evaluasi : 12/08/20
yang lalu, pasien 4.Sesak menurun hemodinamik S : sesak berkurang
tampak gelisah. Skor 5.Fungsi renal membaik 5.Catat intake-output dan O : keadaan lemah, sesak menurun,
EWS 4, skala Wong hitung balans cairan 24 edema menurun, balans cairan defisit
Bakr Face 0. Riwayat jam 850ml/24 jam. Skor EWS 2.
HT dan DM disangkal. 6.Kolaborasi pemberian A : Hipervolemi belum teratasi
diuretic, bila perlu P : keseimbangan cairan mmbaik
I : Manajemen cairan dilanjutkan.
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN SEPTEMBER 2020
NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENGATUR TK.I / IId

o KEPERAWATAN
1. 17/09/2020 12763581 Dx medis : Tumor Pola nafas tidak efektif Pemantauan Respirasi Implementasi : 17/09/2020
Mediastinum berhubungan dengan 1.Monitor frekuensi, 09.00 Melakukan observasi frekuensi,
DS : sesak sejak 3 hari penurunan ekspansi irama, kedalaman dan irama, pola nafas
yang lalu paru upaya nafas 09.15 Melakukan auskultasi untuk
DO: keadaan umum Tujuan : pola nafas 2.Monitor pola nafas menemukan adanya suara nafas tambahan
lemah, takipnea, tidak membaik 3.Monitor kemampuan 09.30 Memberikan posisi fowler
ada pernafasan Kriteria Hasil : batuk efektif 09.45 Melakukan observasi saturasi oksigen
cuping hidung, 1.Sesak menurun 4.Monitor adanya 10.00 Memberikan oksigen masker
retraksi otot dada. 2.Takipnea menurun produksi sputum sederhana
Terpasang oksign 3.Retraksi otot dada 5.Monitor adanya Evaluasi : 18/09/20
nasal. Skor EWS 2, menurun sumbatan jalan nafas S: sesak berkurang setelah dilakukan pungsi
skala Wong Baker 4.Istirahat meningkat 6.Palpasi kesimetrisan pleura
Face 1. Hasil foto ekspansi paru O: Observasi RR 21x/mnt, irama teratur,
thorax efusi pleura 7.Auskultasi bunyi nafas tidak terdengar suara nafas tambahan, post
sinistra 8.Monitor saturasi pungsi pleura kiri, produksi cairan 850ml.
oksigen, nilai BGA, hasil Tidak terlihat retraksi otot nafas. Pasien
foto thorax dapat tidur semalam
9.Atur interval A: Pola nafas tidak efektif teratasi
pemantauan respirasi P: Pola nafas membaik
sesuai skor EWS I : Intervensi pemantauan respirasi
10.Dokumentasikan hasil dilanjutkan sesuai kondisi pasien
pemantauan
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN OKTOBER 2020

o KEPERAWATAN
1. 10/10/2020 12748979 Dx medis : Ca Bersihan jalan nafas Manajemen Jalan Nafas Implementasi : 10/10/20
Nasofaring tidak efektif 1.Monitor pola nafas, 11.00 Melakukan observasi pola nafas,
DS: mengeluh sesak berhubungan dengan bunyi nafas tambahan, adanya suara ronchi.
sejak 1 bulan yang lalu obstruksi jalan nafas produksi sputum 11.15 Memberikan pasien posisi semi fowler
DO : keadaan umum dan retensi sputum. 2.Pertahankan kepatenan 11.20 Memberikan pasien oksigen masker
lemah, benjolan di Tujuan : bersihan jalan jalan nafas 6lpm
hidung menekan nafas meningkat 3.Posisikan semi-fowler 11.30 Memberikan nebulisasi dengan
hidung bagian Kriteria Hasil : atau fowler Ventolin
belakang hingga 1.Batuk efektif 4.Lakukan fisioterapi 11.45 Melakukan clapping dan fibrasi di area
laring, terdengar meningkat nafas, jika perlu dada
ronchi, pasien tidak 2.Produksi sputum 5.Lakukan penghisapan 12.00 Mengajarkan pasien cara batuk efektif
mampu batuk efektif, menurun lender kurang dari 15 12.10 Menganjurkan pasien meningkatkan
gelisah, terpasang 3.Frekuensi dan pola detik asupan minum sesuai kemampuan
oksigen masker 6 lpm nafas membaik 6.Berikan oksigen, jika Evaluasi : 11/10/20
dengan saturasi perlu S : sesak berkurang
oksigen 96%. Skor 7.Anjurkan asupan cairan O : pasien mampu batuk efektif, produksi
EWS 4, skala Wong 2000ml/hari, jika tidak ada sputum masih banyak, pasien tidak terlihat
Baker Face 3. kontraindikasi gelisah, skor EWS 2,skala Wong Baker Face 2.
8.Ajarkan teknik batuk Terpasang oksign maskr 6 lpm.
efektif A : Bersihan jalan nafas tidak efektif belum
9.Kolaborasi dokter teratasi
pemberian bronkodilator, P : bersihan jalan nafas meningkat
ekspektoran I : Intervensi dilanjutkan
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN NOPEMBER 2020

o KEPERAWATAN
1. 09/11/2020 12764287 Dx medis : AML Hipertermi berhubungan Edukasi Manajemen Implementasi : 09/11/20
DS : demam sejak 2 dengan proses penyakit. Demam 08.00 Menjelaskan cara pengukuran suhu
minggu yang lalu Tujuan : thermoregulasi 1.Jelaskan cara mengukur 08.10 Mengajarkan cara memberikan
DO : keadaan umum membaik suhu tubuh, nadi, kompres hangat
lemah, pasien tampak Kriteria Hasil : pernafasan dan tekanan 08.30 Menganjurkan pasien memakai
gelisah, obs suhu 39.6 1.Menggigil menurun darah pasien selimut tipis dengan bahan menyerap
C, nadi 120x/mnt, 2.Takikardi menurun 2.Ajarkan cara keringat
menggigil. Skor EWS 3.CRT membaik memberikan kompres 08.45 Mengganti pakaian pasien dngan
3, skala Wong Baker 4.Suhu menurun hangat kain katun
Face 1. 3.Anjurkan menggunakan 09.00 Memberikan terapi anti piretik
selimut berbahan sesuai advis dokter
menyerap keringat dan 09.10 Menganjurkan pasien
tidak tebal meningkatkan intake cairan yang
4.Anjurkan menggunakan diminum.
pakaian yang menyerap Evaluasi : 12/11/20
keringat S : demam menurun
5.Anjurkan intake yang O : Keadaan umum lemah, gelisah
adekuat menurun, tanda vital membaik, suhu
6.Ajarkan keluarga cara menurun. Post tindakan leukoforesis, skor
memonitor intake dan EWS 2, skala Wong Baker Face 0.
output cairan A : Hipertermi teratasi
7.Anjurkan pemberian P : Thermoregulasi membaik
antipiretik, sesuai advis I : Intervensi dilanjutkan sesuai kondisi
dokter pasien
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN DESEMBER 2020
NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENATA MUDA / IIIA

o KEPERAWATAN
1. 07/12/2020 12764701 Dx medis : LNH Penurunan kapasitas Manajemen Peningkatan Implementasi : 07/12/2020
metastase Cerebri adaptif intracranial Tekanan Intrakranial 08.00 Melakukan observasi tanda vital
DS : pusing berhubungan dengan 1.Identifikasi penyebab dan skala Wong Baker Face
DO : keadaan umum edema otak peningkatan TIK 08.15 Memberikan posisi head up
lemah, GCS 456, Tujuan : kapasitas adaptif 2.Monitor tanda gejala 08.30 Memberikan terapi Manitol drip
gelisah, riwayat intracranial meningkat peningkatan TIK 100ml sesuai program
kejang di rumah, Kriteria Hasil : 3.Monitor status pernafasan 09.00 Memberikan terapi injeksi
mual, observasi tensi 1.Pusing menurun 4.Monitor input/output Phenitoin 100mg sesuai program
150/90, nadi 90, suhu 2.Kejang menurun cairan 12.00 Mengitung balans cairan/6 jam
36.1. Tidak sesak. Skor 3.Tanda vital membaik 5.Berikan posisi head up 30 Evaluasi : 08/12/2020
EWS 3, skala Wong 4.Muntah proyektil derajat S : pusing berkurang, mual kadang-
Baker Face 3. menurun 6. Hindari maneuver valsava kadang
5.Tingkat kesadaran 7.Cegah terjadinya kejang O : kadaan umum lemah, GCS 456,
meningkat 8.Hindari pemberian cairan gelisah menurun, tidak ada kejang
6.Tekanan intracranial hipotonik maupun demam, tensi 130/80, nadi 88.
membaik 9.Pertahankan suhu tubuh Skor EWS 0, skala Wong Baker Face 1.
normal A : Penurunan kapasitas adaptif
10.Kolaborasi pemberian intracranial belum teratasi
diuretic osmosis dan anti P : kapasitas adaptif intracranial
konvulsan meningkat
I : Intervensi dilanjutkan
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN JANUARI 2021

o KEPERAWATAN
1. 26/01/2021 12831922 Dx medis : Tumor Nyeri akut berhubungan Manajemen Nyeri Implementasi : 26/01/2021
Mediastinum dengan proses inflamasi. 1.Identifikasi nyeri secara 13.30 Mengkaji lokasi, karakteristik,
DS : nyeri dada kanan Tujuan : tingkat nyeri komprehensif durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
sejak 5 bulan yang lalu menurun. 2.Berikan teknik dan skala nyeri.
DO : keadaan umum Kriteria Hasil : nonfarmakologis untuk 13.45 Memberikan kompres dingin di
lemah, kadang sesak, 1.Tekanan darah mengurangi nyeri area sendi jari kaki.
terpasang Duragesic membaik 3.Jelaskan penyebab nyeri 14.00 Menjelaskan penyebab nyeri
patch 25mcg, skala 2.Denyut nadi membaik 4.Ajarkan teknik dan terapi analgesic yang sedang dan
Wong Baker Face 6 3.Skala Wong Baker Face nonfarmakologis untuk akan diberikan
menurun mengurangi nyeri 14.15 Mengajarkan teknik Progressive
4. Ekspresi wajah 5.Kolaborasi pemberian Muscle Relaxation
membaik analgesic sesuai advis dokter 15.00 Memberikan terapi analgesic
5. Kemampuan 6.Evaluasi skala nyeri setelah sesuai program
beraktifitas membaik pemberian intervensi Evaluasi : 27/01/2021
S : nyeri sendi kaki berkurang
O : keadaan umum lemah, post op day
1, skor EWS 0, skala Wong Baker Face
2, ekspresi wajah rileks saat berjalan
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN FEBRUARI 2021

KEPERAWATAN
1. 09/02/2021 12792021 Dx medis : Ca Perfusi perifer tidak Tranfusi Darah Implementasi : 09/02/2021
mammae efektif berhubungan 1. Identifikasi rencana 09.30 Melakukan observasi tanda vital.
DS : mengeluh badan dengan penurunan tranfusi 09.40 Melakukan double check label darah
terasa lemah kadar haemoglobin. 2. Monitor tanda vital pro tranfusi PRC 3 bag dan kelengkapan
DO : keadaan umum Tujuan : perfusi sebelum, selama dan persetujuan tranfusi darah.
lemah, pro perifer membaik. setelah tranfusi. 09.50 Menjelaskan prosedur pemberian
kemoterapi ke 3, hasil Kriteria Hasil : 3. Monitor reaksi tranfusi tranfusi darah
lab Hgb 7.9 gr/dL, CRT 1.Tensi nadi membaik 4. Lakukan double check pada 10.00 Memberikan tranfusi PRC bag
4 detik, konjungtiva 2.Kadar haemoglobin label darah pertama.
tampak anemis. membaik 5. Pastikan kepatenan akses 10.15 Monitoring vital sign dan tanda reaksi
3.CRT membaik intravena tranfusi
4. Warna konjungtiva 6. Berikan normal saline 50- 13.00 Melepas blood set, melakukan
membaik 100ml sebelum tranfusi observasi vital sign dan tanda reaksi
5. Keluhan badan dilakukan tranfusi.
terasa lemah 7. Atur kecepatan aliran Evaluasi : 10/02/2021
menurun tranfusi sesuai produk S : badan terasa lebih kuat
darah O : keadaan umum lemah, pro kemoterapi.
8. Berikan tranfusi maksimal Hasil lab post tranfusi PRC 3 bag Hgb
4 jam 10.8gr/dL. Konjungtiva tidak tampak
9. Hentikan jika terjadi reaksi anemis, CRT 1 detik
tranfusi A : Perfusi perifer tidak efektif teratasi
10. Dokumentasikan tanggal, P : Perfusi perifer membaik
waktu, jumlah darah, I : Intervensi tranfusi darah dihentikan.
durasi dan respon tranfusi
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN MARET 2021

KEPERAWATAN
1. 10/03/2021 12790031 Dx medis : Ca Lidah Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi Implementasi : 10/03/2021
DS : mengeluh nyeri di berhubungan 1. Identifikasi status 13.30 Melakukan kolaborasi dengan ahli
lidah saat makan ketidakmampuan nutrisi gizi untuk menentukan status
DO : keadaan umum menelan makanan. 2. Identifikasi kebutuhan nutrisi,kebutuhan kalori dan jenis nutrient
lemah, pro Tujuan: status nutrisi kalori dan jenis yang dibutuhkan
kemoterapi ke 2, BB membaik nutrient 14.00 Melakukan edukasi pentingnya
32 kg (turun 15 kg Kriteria Hasil: 3. Monitor asupan menjaga oral hygiene
sejak awal sakit), 1.Berat badan membaik makanan dan berat 14.30 Melakukan kolaborasi dengan gizi
benjolan di lidah, 2.Nafsu makan meningkat badan untuk pemberian diit enteral TKTP
skala Wong Baker 3.Nyeri saat makan 4. Monitor hasil 6x200ml.
Face 2, hasil lab pro menurun pemeriksaan laborat 14.45 Melakukan kolaborasi dengan
kemoterapi Albumin 4.Serum albumin 5. Lakukan oral hygiene dokter untuk pemberian analgesic dan
serum 2.5gr/dL membaik 6. Berikan diit TKTP tranfusi albumin.
5.Membran mukosa 7. Berikan suplemen Evaluasi : 11/03/2021
membaik makanan, jika perlu S : nyeri lidah menurun
6.Turgor kulit membaik 8. Anjurkan posisi duduk, O : keadaan umum lemah, BB 32kg, skala
jika mampu Wong Baker Face 1, hasillab post tranfusi
9. Kolaborasi dengan ahli albumin 3.0 gr/dL
gizi untuk pemberian A : Defisit nutrisi belum teratasi
diit yang dibutuhkan P : tingkat nutrisi membaik
I : Manajemen nutrisi dilanjutkan.
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN APRIL 2021
KEPERAWATAN
1. 05/04/21 12693245 Dx medis : Ca Diare berhubungan Pemantauan Cairan Implementasi : 05/04/2021
Ovarium + dengan efek 1. Monitor tanda vital 09.30 Monitoring tanda vital dan turgor cairan
gastroenteritis farmakologis 2. Monitor turgor kulit 09.40 Monitoring input-output cairan
DS : mengeluh kemoterapi 3. Monitor input-output 10.00 Monitoring adanya tanda-tanda hipovolemi
diare sejak 5 hari Tujuan: eliminasi fekal cairan 10.15 Mendokumentasikan hasil observasi dalam
yang lalu membaik 4. Identifikasi tanda rekam medik
DO : keadaan Kriteria Hasil: hypovolemia Evaluasi : 07/04/2019
umum lemah, BAB 1. Frekuensi defekasi 5. Lakukan pemantuan S : diare berkurang
lebih dari 5x/hari, menurun secara berkala O : keadaan umum baik, BAB 2-3x/hari, feses
feses cair,bising 2. Feses lembek/cair 6. Dokumentasikan lembek, tidak ada nyeri abdomen, bising usus
usus 22x/mnt. menurun hasil pemantauan 12x/menit
3. Nyeri abdomen A : Diare teratasi
menurun P : Eliminasi fekal membaik
4. Peristaltik usus I : Intervensi pemantauan cairan dihentikan.
membaik
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN MEI 2021
o KEPERAWATAN
1. 03/05/2019 12795321 Dx medis : Ca Paru Konstipasi berhubungan Manajemen Konstipasi Implementasi : 03/05/21
metastase vertebrae dengan efek farmakologis 1. Periksa tanda dan 12.00 Melakukan palpasi abdomen bawah
DS : mengeluh belum kemoterapi. gejala konstipasi dan mendengarkan bising usus : teraba
BAB sejak 7 hari yang Tujuan: Eliminasi Fekal 2. Periksa bising usus ski bala dan terdengar bising usus
lalu membaik 3. Anjurkan diit tinggi 8x/menit
DO : keadaan umum Kriteria Hasil: serat 12.15 Melakukan kolaborasi dengan gizi
lemah, kelemahan 1. Pengeluaran feses sulit 4. Lakukan massage untuk pemberian diit tinggi serat
pada kedua kaki sejak menurun abdomen, bila perlu 12.30 Melakukan massage abdomen
6 bulan yang lalu, 2. Feses keras menurun 5. Lakukan evakuasi feses 12.45 Melakukan evakuasi feses secara
terpasang foley 3. Peristaltik usus secara manual, manual
catheter sejak 1 membaik jikaperlu Evaluasi : 04/05/2021
minggu yang lalu. 4. Mengejan saat 6. Berikan enema atau S : perut terasa lebih longgar
Bising usus lemah dan defekasi menurun irigasi, jika perlu O : keadaan umum lemah, tidak ada
jarang, teraba skibala 5. Distensi abdomen distensi abdomen, makan/minum baik
di abdomen bawah. menurun A : Konstipasi teratasi
P : eliminasi fekal membaik
I : Manajemen konstipasi dihentikan.
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN JUNI 2021
o KEPERAWATAN
1. 11/06/2021 12757840 Dx medis : Ca Paru Pola nafas tidak efektif Pemantauan Respirasi Implementasi : 17/06/2021
DS : sesak sejak 3 hari berhubungan dengan 1.Monitor frekuensi, 09.00 Melakukan observasi frekuensi,
yang lalu penurunan ekspansi paru irama, kedalaman dan irama, pola nafas
DO: keadaan umum Tujuan : pola nafas upaya nafas 09.15 Melakukan auskultasi untuk
lemah, takipnea, tidak membaik 2.Monitor pola nafas menemukan adanya suara nafas
ada pernafasan Kriteria Hasil : 3.Monitor kemampuan tambahan
cuping hidung, 1.Sesak menurun batuk efektif 09.30 Memberikan posisi fowler
retraksi otot dada. 2.Takipnea menurun 4.Monitor adanya 09.45 Melakukan observasi saturasi
Terpasang oksign 3.Retraksi otot dada produksi sputum oksigen
nasal. Skor EWS 2, menurun 5.Monitor adanya 10.00 Memberikan oksigen masker
skala Wong Baker 4.Istirahat meningkat sumbatan jalan nafas sederhana
Face 1. Hasil foto 6.Palpasi kesimetrisan Evaluasi : 18/06/21
thorax efusi pleura ekspansi paru S: sesak berkurang setelah dilakukan
sinistra 7.Auskultasi bunyi nafas pungsi pleura
8.Monitor saturasi O: Observasi RR 21x/mnt, irama teratur,
oksigen, nilai BGA, hasil tidak terdengar suara nafas tambahan,
foto thorax post pungsi pleura kiri, produksi cairan
9.Atur interval 500ml. Tidak terlihat retraksi otot nafas.
pemantauan respirasi Pasien dapat tidur semalam
sesuai skor EWS A: Pola nafas tidak efektif teratasi
10.Dokumentasikan hasil P: Pola nafas membaik
pemantauan I : Intervensi pemantauan respirasi
dilanjutkan sesuai kondisi pasien
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN JULI 2021
o KEPERAWATAN
1. 17/07/2021 12763532 Dx medis : Ca Colon Nausea berhubungan Manajemen Mual Implementasi : 17/07/2021
metastase omentum dengan efek farmakologis 1. Monitor asupan nutrisi 09.00 Monitoring asupan nutrisi
DS : mual sejak kemoterapi dan kalori 09.15 Menghubungi pihak gizi untuk
kemoterapi day 1 Tujuan : tingkat nausea 2. Kendalikan factor pemberian diit porsi kecil 6 kali/hari
DO: keadaan umum menurun lingkungan penyebab 09.30 Menganjurkan pasien mengkonsumsi
lemah, tidak mau Kriteria Hasil : mual snack ringan sedikit-sedikit
makan sejak kemarin 1. Keluhan mual 3. Berikan makanan 10.00 Melakukan kolaborasi dengan dokter
sore, sedang jalan menurun dalam jumlah kecil dan untuk pemberian injeksi Ondancetron 8mg
kemoterapi day 2, 2. Muntah menurun menarik tiap 8 jam
pro kemoterapi 3. Nafsu makan 4. Berikan makanan Evaluasi : 18/07/2021
selama 3 hari meningkat dingin, tidak berbumbu S: mual berkurang
4. Status nutrisi tajam, jika perlu O: Keadaan umum lemah, terpasang infus
membaik 5. Lakukan kolaborasi kemo day 3, makan minum mau sedikit-
dengan dokter untuk sedikit.
pemberian anti emetik A: Nausea belum teratasi
P: Tingkat nausea menurun
I : Intervensi manajemen mual dilanjutkan
sesuai kondisi pasien
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN AGUSTUS 2021
o KEPERAWATAN
1. 10/08/2021 12748932 Dx medis : Ca Risiko infeksi Pencegahan Infeksi Implementasi : 10/08/21
mammae metastase berhubungan dengan 1. Monitor tanda dan gejala 11.00 Melakukan observasi adanya tanda
hepar ketidakadekuatan infeksi dan gejala infeksi
DS: mengeluh badan pertahanan tubuh 2. Monitor hasil lab 11.15 Monitoring hasil lab DL:adanya
terasa meriang sejak 1 sekunder: leukopenia penanda infeksi leucopenia
minggu sebelum MRS Tujuan: kontrol infeksi 3. Jelaskan pentingnya 11.30 Menjelaskan pentingnya kepatuhan
DO : keadaan umum meningkat kepatuhan memakai memakai masker dan mencuci tangan
lemah, obs suhu Kriteria Hasil: masker dan mencuci selama di RS
36.8°C. Pro 1. Tanda dan gejala tangan selama di RS 11.45 Mengajarkan cara mencuci tangan
kemoterapi ke 4. Hasil infeksi menurun 4. Jelaskan pentingnya dengan hand sanitizer
lab pro kemoterapi 2. Hasil lab penanda menjaga asupan nutrisi 13.00 Memberikan injeksi Leucogen SC
WBC 1.08x103uL infeksi membaik untuk mencegah deltoid sinistra sesuai advis dokter
3. Kepatuhan mencuci terjadinya infeksi Evaluasi : 11/08/21
tangan meningkat 5. Ajarkan cara mencuci S : tidak ada keluhan
4. Kepatuhan memakai tangan dengan benar O : keadaan umum baik, tidak ada febris,
masker meningkat dengan hand sanitizer hasil lab Dl post injeksi Leucogen WBC
dan sabun. 12x103 uL
6. Cuci tangan bagi petugas A : Risiko infeksi belum teratasi
sesuai 5 momen. P : kontrol infeksi meningkat
I : Intervensi mencuci tangan bagi petugas
sesuai five moments dilanjutkan
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN SEPTEMBER 2021
o KEPERAWATAN
1. 09/09/2021 12891287 Dx medis : AML Hipertermi Edukasi Manajemen Demam Implementasi : 09/09/21
DS : demam sejak 2 berhubungan dengan 1.Jelaskan cara mengukur 08.00 Menjelaskan cara pengukuran suhu
minggu yang lalu proses penyakit. suhu tubuh, nadi, pernafasan 08.10 Mengajarkan cara memberikan
DO : keadaan umum Tujuan : thermoregulasi dan tekanan darah pasien kompres hangat
lemah, pasien tampak membaik 2.Ajarkan cara memberikan 08.30 Menganjurkan pasien memakai
gelisah, obs suhu 39.6 Kriteria Hasil : kompres hangat selimut tipis dengan bahan menyerap
C, nadi 120x/mnt, 1.Menggigil menurun 3.Anjurkan menggunakan keringat
menggigil. Skor EWS 2.Takikardi menurun selimut berbahan menyerap 08.45 Mengganti pakaian pasien dngan
3, skala Wong Baker 3.CRT membaik keringat dan tidak tebal kain katun
Face 1. 4.Suhu menurun 4.Anjurkan menggunakan 09.00 Memberikan terapi anti piretik
pakaian yang menyerap sesuai advis dokter
keringat 09.10 Menganjurkan pasien
5.Anjurkan intake yang meningkatkan intake cairan yang
adekuat diminum.
6.Ajarkan keluarga cara Evaluasi : 12/09/21
memonitor intake dan S : demam menurun
output cairan O : Keadaan umum lemah, gelisah
7.Anjurkan pemberian menurun, tanda vital membaik, suhu
antipiretik, sesuai advis menurun. Post tindakan leukoforesis, skor
dokter EWS 2, skala Wong Baker Face 0.
A : Hipertermi teratasi
P : Thermoregulasi membaik
I : Intervensi dilanjutkan sesuai kondisi
pasien
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN OKTOBER 2021

o KEPERAWATAN
1. 07/10/2021 12764722 Dx medis : Ca Perfusi perifer tidak Tranfusi Darah Implementasi : 07/10/2021
mammae efektif berhubungan 1. Identifikasi rencana tranfusi 09.30 Melakukan observasi tanda vital.
metastase dengan penurunan 2. Monitor tanda vital 09.40 Melakukan double check label darah
vertebrae kadar haemoglobin. sebelum, selama dan pro tranfusi PRC 3 bag dan kelengkapan
DS : badan terasa Tujuan : perfusi perifer setelah tranfusi. persetujuan tranfusi darah.
lemah membaik. 3. Monitor reaksi tranfusi. 09.50 Menjelaskan prosedur pemberian
DO : keadaan Kriteria Hasil : 4. Lakukan double check pada tranfusi darah
umum lemah, 1.Tensi nadi membaik label darah. 10.00 Memberikan tranfusi PRC bag
tampak anemis, 2.Kadar haemoglobin 5. Pastikan kepatenan akses pertama.
CRT 3 detik, hasil membaik intravena. 10.15 Monitoring vital sign dan tanda
lab pro kemo Hgb 3.CRT membaik 6. Berikan normal saline 50- reaksi tranfusi
7.9 gr/dL 4. Warna konjungtiva 100ml sebelum tranfusi 13.00 Melepas blood set, melakukan
membaik dilakukan. observasi vital sign dan tanda reaksi
5. Keluhan badan terasa 7. Atur kecepatan aliran tranfusi.
lemah menurun tranfusi sesuai produk Evaluasi : 09/10/2021
darah. S : badan terasa lebih kuat
8. Berikan tranfusi maksimal 4 O : keadaan umum lemah, pro
jam. kemoterapi. Hasil lab post tranfusi PRC 3
9. Hentikan jika terjadi reaksi bag Hgb 11.8gr/dL. Konjungtiva tidak
tranfusi. tampak anemis, CRT 1 detik
10. Dokumentasikan tanggal, A : Perfusi perifer tidak efektif teratasi
waktu, jumlah darah, durasi P : Perfusi perifer membaik
dan respon tranfusi I : Intervensi tranfusi darah dihentikan.
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN NOVEMBER 2021

o KEPERAWATAN
1. 11/11/2021 12764234 Dx medis : Ca Ovarium Nausea berhubungan Manajemen Mual Implementasi : 11/11/2021
metastase omentum dengan efek 1. Monitor asupan nutrisi 09.00 Monitoring asupan nutrisi
DS : mual sejak farmakologis kemoterapi dan kalori. 09.15 Menghubungi pihak gizi untuk
kemoterapi day 1 Tujuan : tingkat nausea 2. Kendalikan factor pemberian diit porsi kecil 6 kali/hari
DO: keadaan umum menurun lingkungan penyebab 09.30 Menganjurkan pasien
lemah, tidak mau Kriteria Hasil : mual. mengkonsumsi snack ringan sedikit-
makan sejak kemarin 1. Keluhan mual 3. Berikan makanan dalam sedikit
sore, sedang jalan menurun. jumlah kecil dan menarik. 10.00 Melakukan kolaborasi dengan
kemoterapi day 2, pro 2. Muntah menurun. 4. Berikan makanan dingin, dokter untuk pemberian injeksi
kemoterapi selama 5 3. Nafsu makan tidak berbumbu tajam, jika Ondancetron 8mg tiap 8 jam
hari meningkat. perlu. Evaluasi : 12/11/2021
4. Status nutrisi 5. Lakukan kolaborasi S: mual berkurang
membaik dengan dokter untuk O: Keadaan umum lemah, terpasang
pemberian anti emetik infus kemo day 3, makan minum mau
sedikit-sedikit.
A: Nausea belum teratasi
P: Tingkat nausea menurun
I : Intervensi manajemen mual
dilanjutkan sesuai kondisi pasien
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN DESEMBER 2021
KEPERAWATAN
1. 09/12/2021 12069453 Dx medis : Ca Paru Pola nafas tidak efektif Pemantauan Respirasi Implementasi : 09/12/2021
DS : sesak bila berhubungan dengan 1.Monitor frekuensi, 09.00 Melakukan observasi frekuensi,
beraktivitas penurunan ekspansi paru irama, kedalaman dan irama, pola nafas
DO: keadaan umum Tujuan : pola nafas upaya nafas 09.15 Melakukan auskultasi untuk
lemah, takipnea, tidak membaik 2.Monitor pola nafas menemukan adanya suara nafas
ada pernafasan Kriteria Hasil : 3.Monitor kemampuan tambahan
cuping hidung, 1.Sesak menurun batuk efektif 09.30 Memberikan posisi fowler
retraksi otot dada. RR 2.Takipnea menurun 4.Monitor adanya 09.45 Melakukan observasi saturasi
24kali/ menit, skala 3.Retraksi otot dada produksi sputum oksigen : Sat O2 92%
Wong Baker Face 1. menurun 5.Monitor adanya 10.00 Memberikan oksigen nasal 4 lpm
4.Istirahat meningkat sumbatan jalan nafas Evaluasi : 10/12/2021
6.Palpasi kesimetrisan S: sesak berkurang setelah dilakukan
ekspansi paru pungsi pleura
7.Auskultasi bunyi nafas O: Observasi RR 21x/mnt, irama teratur,
8.Monitor saturasi tidak terdengar suara nafas tambahan.
oksigen, nilai BGA, hasil Tidak terlihat retraksi otot nafas. Pasien
foto thorax dapat tidur semalam
9.Atur interval A: Pola nafas tidak efektif teratasi
pemantauan respirasi P: Pola nafas membaik
sesuai skor EWS I : Intervensi pemantauan respirasi
10.Dokumentasikan hasil dilanjutkan sesuai kondisi pasien
pemantauan
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN JANUARI 2022
KEPERAWATAN
1. 10/01/2022 12790789 Dx medis : Ca Rectum Nyeri akut berhubungan Manajemen Nyeri Implementasi : 10/01/2022
metastase paru dengan prosedur operasi 1.Identifikasi nyeri secara 13.30 Mengkaji lokasi, karakteristik,
DS : mengeluh nyeri tutup colostomy. komprehensif durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan
luka fistel anal Tujuan : tingkat nyeri 2.Berikan teknik skala nyeri.
DO : keadaan umum menurun. nonfarmakologis untuk 13.45 Membantu pasien miring ke kanan
lemah, posisi tidur Kriteria Hasil : mengurangi nyeri agar lebih nyaman.
miring, skala Wong 1.Tekanan darah membaik 3.Jelaskan penyebab nyeri 14.00 Menjelaskan penyebab nyeri dan
Baker 5, obs tensi 2.Denyut nadi membaik 4.Ajarkan teknik terapi analgesic yang sedang dan akan
145/98, nadi 3.Skala Wong Baker Face nonfarmakologis untuk diberikan
112kali/menit menurun mengurangi nyeri 14.15 Mengajarkan teknik Progressive
4. Ekspresi wajah 5.Kolaborasi pmberian Muscle Relaxation
membaik analgesic sesuai advis 15.00 Memberikan terapi analgesic sesuai
5. Kemampuan mobilisasi dokter program
membaik 6.Evaluasi skala nyeri Evaluasi : 11/01/2022
setelah pemberian S : nyeri luka post op berkurang
intervensi O : keadaan umum lemah, , skor EWS 0,
skala Wong Baker Face 2, ekspresi wajah
tegang saat mobilisasi
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN FEBRUARI 2022

KEPERAWATAN
1.
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN MARET 2022

o KEPERAWATAN
1. 03/04/2018 12805665
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008
BULAN APRIL 2022
o KEPERAWATAN
1. 11/03/2018 12757840
Mengetahui,

NIP. 19661106 199203 2 013 NIP. 19820410 200801 2 008

Askep BCP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep BCP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN RENCANA & KEGIATAN PERAWAT

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENATA MUDA / IIIa

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENATA MUDA / IIIa

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENATA MUDA / IIIa

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENATA MUDA/ IIIa

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENATA MUDA / IIIa

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENGATUR TK.I / IId

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENGATUR TK.I / IId

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENATA MUDA / IIIa

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENATA MUDA / IIIA

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENATA MUDA / IIIa

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENGATUR TK.I / IId

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENGATUR TK.I / IId

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENGATUR TK.I / IId

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENGATUR TK.I / IId

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENGATUR TK.I / IId

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

NAMA : SRI HANI SETIOWATI PANGKAT / GOL: PENGATUR TK.I / IId

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

Kristina, S. Kep. Ns. Sri Hani Setiowati, Amd. Kep.

Anda mungkin juga menyukai