Catatan Perkembangan

No. Nama
Tgl Implementasi Tgl Evaluasi
Dx /paraf
02/04/ 1 Pain Management 02/04/ Pukul 13.00
2021 2021
Pukul 09.00
S:
1. Melakukan pengkajian - Pasien menyatakan
nyeri secara komprehensif pinggang sebelah kiri
termasuk lokasi, masih terasa sakit.
karakteristik, durasi,
O:
frekuensi, kualitas dan - Keadaan umum
faktor presipitasi. lemah.
Hasil: Klien mengatakan - Wajah tampak
sakit pada daerah meringis ketika
pinggang kiri sampai ke membalikkan badan.
bokong. - Pasien masih
Pukul 09.10 menunjukkan lokasi
2. Mengobservasi reaksi non nyeri pada pinggang
verbal dari kiri.
ketidaknyamanan. Pukul 13.10
02/04/
- Hasil: Perilaku berhati- 2021 - Tanda-tanda vital
hati, perilaku distraksi TD: 140/90 mmHg
pada lokasi nyeri. N: 80 x/m
3. Menggunakan teknik S: 36,5 0C
komunikasi terapeutik P: 20 x/m
untuk mengetahui
A:
pengalaman nyeri pasien.
Masalah belum teratasi
Hasil: Pasien dapat P:
Intervensi diagnosa
menceritakan awal
keperawatan nyeri akut
munculnya sakit
dilanjutkan.
pinggang.
Pukul 10.00
4. Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau.
 Catatan Perkembangan

- Hasil: Pasien mengatakan

datang di RS pada tanggal
28 maret 2021 dengan
keluhan nyeri pada
pinggang kiri yang
dirasakan 3 bulan yang
lalu
5. Mengontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.
Hasil: Suhu ruangan
pasien tidak panas, tidak
adak ada kebisingan dan
pencahayaan baik.
Pukul 11.30
6. Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi.
Hasil: Pasien dan
keluarga diberikan
penjelasan teknik
mengalihkan nyeri dengan
cara teknik distraksi dan
teknik relaksasi
Pukul 12.25
02/04/
2021 7. Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri:
Hasil: Mengkolaborasikan
dengan tim medis
pemberian obat analgetik
 Catatan Perkembangan

yaitu:
Injeksi ketorolac 1 ampul (10
mg)/ 8 jam/IV
Analgesic Administration
Pukul 09.10
8. Menentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat.
Hasil:
- Klien mengatakan sakit
pada daerah pinggang kiri
sampai ke bokong
- Skala nyeri 7
Pukul 13.00
9. Mengecek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi.
Hasil: obat yang telah
diterima telah sesuai
dengan yang diresepkan
dokter.
10. Menentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal.
Hasil: analgesik pilihan
ketorolac injeksi, rute
pemberian intra vena,
dosis 1 ampul/1 ml 10 mg
setiap 8 jam
 Catatan Perkembangan

03 2 Urinary Retention Care 03/04/ Pukul 12.30

/04/20 Pukul 09.05 2021 S :
21 1. Memonitor intake dan - Pasien mengatakan
output. agak lega setelah
Hasil: klien dapat minum dipasang kateter
tapi sedikit atas anjuran
dokter, dibantu dengan Pukul 13.30
O:
cairan infus Ringer Laktat. - Tidak terdapat lagi
Klien BAK dengan jumlah penumpukkan urine
yang sedikit dan menetes dalam bladder.
2. Memonitor derajat A:
distensi bladder Masalah teratasi.
Hasil: adanya P:
penumpukan urine pada Intervensi diagnosa
bladder dengan cara keperawatan retensi
mempalpasi. urine dipertahankan
3. Menginstruksikan pada
pasien dan keluarga untuk
mencatat output urine.
Hasil: pasien melaporkan
urine yang keluar hanya
sedikit.
Pukul 10.05
4. Menstimulasi refleks
bladder dengan kompres
dingin pada abdomen
Hasil: telah mengajarkan
kepada pasien dan
keluarga tekniknya
03/04/ Pukul 09.20
2021
5. Mengkateterisasi jika
perlu
Hasil: telah membantu
 Catatan Perkembangan

memasang dower kateter

karena adanya obstruksi
penumpukkan urine dalam
bladder

Urinary Eliminationt
Management
6. Memonitor pengeluaran
urine
(frekuensi,konsistensi,
aroma, volume, warna)
Hasil: volume urine
sedikit dengan warna
kekuningan
7. Mengajarkan kepada
pasien mengenai tanda
dan gejala infeksi saluran
kemih.
Hasil: pasien paham akan
penyakitnya dan
komplikasinya
8. Membatasi cairan
Hasil: telah menganjurkan
kepada pasien untuk
mengurangi minum pada
malam hari.