RESUME GADAR (Kasus 1)

Nama Pasien : Tn. Sl Tgl MRS :-

Diagnosis Medis : Ileus Obstruktif Tgl Pengkajian : 27 Oktober 2021 jam 11.25
Subyektif Obyektif Assessment Planning Implementasi Evaluasi
Klien mengatakan: 1. Pemeriksaan Nyeri akut NOC : 1. Mengkaji skala Tgl 27 Okt 2021
1. 3 hari tidak fisik : berhubungan 1. Skala nyeri normal s.d nyeri dengan Jam 12.30
BAB dan tidak I : Tampak darm dengan nyeri sedanng dengan VAS, S:
flatus contour, perut 2. Klien menyatakan nyaman skala nyeri 8-9 “Nyeri masih seperti
rangsangan
2. Perut kembung tampak membesar 2. Memasang NGT diremas-remas di perut
terasa sangat dan mengkilap reseptor nyeri Setelah dilakukan tindakan dengan sistem bagian bawah terus
sakit terutama P :Perut teraba akibat distensi keperawatan dalam waktu 60 terbuka menerus, skala nyeri 5-6”
di bagian keras seperti ada perut yang menit nyeri berkurang dengan 3. Melakukan
bawah pusar, massa ditandai dengan : kriteri hasil : pemasangan IV O:
seperti P : Hipertimpani, DO : 1. Skala nyeri 3-4 line - Distensi berkurang,
diremas-remas, nyeri tekan Klien mengatakan 2. Klien mampu mengenal 4. Kolaborasi cairan lambung 85cc
sakit terus A : Bising usus penyebab nyeri pemberian warna coklat bau
perut bagian 3. Klien melaporkan rasa
menerus, skala meningkat tramadol 1 gram faeces
nyeri 8-9 2. Pasien bawah nyeri nyaman setelah nyeri drip NS 100cc - Klien lebih tenang
3. Muntah muntah coklat seperti diremas berkurang 5. Jelaskan kepada - HR : 104x/mnt
bau faeces remas, nyeri terus 4. Tanda vital dalam batas klien penyebab RR : 28x/mnt
3. Hasil menerus, skala normal nyeri karena TD : 128/88mmhg
pemeriksaan nyeri 8-9 gerakan usus - Advis dokter
radiologi : NIC : meningkat untuk disiapkan untuk
Tidak tampak 1. Kaji skala nyeri (PQRST) mendorong faeces pembedahan jam
DS : 2. Lakukan tindakan untuk
udara di keluar 14.30, pasien di
daerah - Auskultasi : mengurangi nyeri 6. Anjurkan klien
bising usus masukkan di ruangan,
sigmoid dan 3. Kolaborasi pemberian melaporkan bila tambahan antibiotic.
rectum, meningkat terapi farmakologi unruk ada gejala nyeri
Gambaran - Klien mengurangi nyeri yang bertambah A:
faeces di berkeringat, 4. Jelaskan penyebab nyeri 7. Observasi keluhan Masalah teratasi sebagian
meminta kepada klien
 kolon keluarga 5. Anjurkan klien untuk nyeri
4. Klien menggosok melaporkan bila nyeri 8. Mengukur tanda P:
meminta perut nya bertambah hebat vital - Siapkan pemberkasan
keluaga 6. Observasi Tanda tanda vital tindakan operasi
menggosok - Siapkan pemberkasan
perut ke rawat inap
bawahnya - Lakukan serah terima
5. Pasien dengan rawat inap
berkeringat
6. Suhu : 36,10C
HR :
128x/mnt
RR : 32x/mnt
TD :
156/98mmhg

Pembimbing Institusi

(Ns. Sih Ageng Lumadi M.Kep)

NIDN. 07314308020