Skala Repon Umum Fungsi Adaptaf ( RUFA )

Pengkajian keperawatan jiwa pada pasien Perilaku Kekerasan terbagi dalam 3 kelompok
berdasarkan skala RUFA yaitu :

Skore 1 – 10 :
1. Perilaku : Melukai diri sendiri, orang lain,merusak lingkungan,
mengamuk, menentang, mengancam, mata melotot
1. Verbal : Bicara kasar, intonasi tinggi, menghina orang lain, menuntut,
berdebat
2. Emosi : Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang, marah- marah,
dendam, merasa tidak aman.
3. Fisik : Muka merah, Pandangan tajam, napas pendek, keringat
(+), tekanan darah meningkat
Skore 11 – 20 :
1. Perilaku : Menentang, mengancam, mata melotot
2. Verbal : Bicara kasar, Intonasi sedang, menghina orang lain, menuntut,
berdebat
3. Emosi : Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang,dendam merasa tidak
aman
4. Fisik : Pandangan tajam, tekanan darah meningkat
Skore 21 – 30 :
1. Perilaku : Menentang
2. Verbal : Intonasi sedang, menghina orang lain, berdebat
3. Emosi : Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang, merasa tidak aman
4. Fisik : Pandangan tajam, tekanan darah menurun

Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan terhadap
klien. Tindakan keperawatan dibagi dalam 3 katagori yaitu:
 RUFA 01 – 10 masuk dalam tindakan intensif 1
 RUFA 11 – 20 masuk dalam tindakan intensif 2
 RUFA 21 – 30 masuk dalam tindakan intensif 3

1. Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama )

a. Diagnosa
Perilaku kekerasan
b. Tindakan Keperawatan pada pasien
1) Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan
2) Tindakan:
a) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang
 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
  Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien
b) Siapkan lingkungan yang aman
 Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang
membahayakan
c) Kolaborasi
 Ukur tanda vital : tekanan darah, nadi, Suhu,
 Jelaskan secara singkat pada pasien tentang tindakan kolaborasi yang akan di
lakukan
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser sesuai program
terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV 3 – 4 x I amp /
hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari )
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

d) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan
perilaku ( yang harus di perhatikan oleh perawat terkait dengan perilaku, verbal,
emosi, dan fisik )

e. Jika perilaku pasien tidak terkendali dan semakin tidak terkontrol, terus mencoba
melukai dirinya sendiri, orang lain dan merusak lingkungan maka dapat dilakukan
tindakan pembatasan gerak, dan segera kolaborasi dengan dokter. Jika perilaku masih
tidak terkendali dapat dilakukan pengekangan dan tindakan pengekangan merupakan
tindakan akhir sebelum pasien berespon terhadap efek obat.

f. Tindakan pembatasan gerak / pengekangan

 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan , bukan sebagai hukuman tapi untuk
mengamankan klien , orang lain dan lingkungan dari perilaku klien yang kurang
terkontrol

 Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain )

 Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya

Jika tindakan pengekangan dilakukan

 Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan petunjuk ketua tim
 Lakukan observasi pengekangan dengan skala RUFA setiap 30 menit
 Perawatan pada daerah pengikatan
  Pantau kondisi kulit yang diikat : warna,temperatur,sensasi
 Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara bergantian setiap
2 jam
 Lakukan perubahan posisi pengikatan
 Libatkan dan latih klien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan dibuka
secara bertahap
 Kurangi pengekangan secara bertahap, mis : ikatan dibuka satu persatu secara
bertahap
 Jika klien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka klien sudah dapat di
coba untuk bersama-sama dengan klien lain dengan terlebih dahulu membuat
kesepakatan yaitu jika kembali perilakunya tidak terkontrol maka klien akan di
isolasi /pengkangan kembali.

2. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 - 72 jam )

a. Diagnosa
Perilaku kekerasan
b. Tindakan Keperawatan
1) Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan
2) Tindakan:
a. Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang
 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

b. Siapkan lingkungan yang aman

  Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang
membahayakan

c. Kolaborasi
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser sesuai program
terapi (Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV 3 – 4 x I amp /
hari dan suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari )
 Jelaskan pada pasien jika ada perubahan dalam terapi medis seperti
penambahan obat oral
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

d. Buat perjanjian dengan klien untuk mempertahankan perilakunya

 Bantu klien menggunakan kontrol diri yang diperlukan, seperti latihan
mengendalikan emosi secara fisik : memukul sansak
 Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar nama
pasien, obat, cara minum obat, benarwaktu minum obat, dan benar dosis obat)
disertai penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum obat.

c. Intensif 3 ( 72 jam – 10 hari )

a. Diagnosa
Resiko perilaku kekerasan

b. Tindakan Keperawatan
1. Tujuan :
Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan
2. Tindakan
a) Komunikasi terapeutik
 Bicara dengan tenang
 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh

 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

b) Siapkan lingkungan yang ama

a. Lingkungan tenang
b. Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang
membahayakan
c) Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan
a. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik
b. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis
c. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial
d. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual
e. Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual
f. Diskusikan bersama pasien perilaku yang biasa dilakukan pada saat marah
secara: verbal,terhadap orang lain,terhadap diri sendiri, terhadap lingkungan
 Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
 Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:
 Social/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya
 Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
 Obat
 3. Kolaborasi
a) Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis yaitu obat oral seperti
Haloperidol 5 mg 3 x 1 tab / hari dan artane atau arkine 2 mg 3 x 1 tb / hari
b) Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
c) Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam

4. Observasi
a) Observasi prilaku dalam 24 jam
b) Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok

Protokol Pengikatan :

1. Persiapan
a. Formasi tim minimal 3 orang (termasuk security)
b. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman
2. Pelaksanaan
a. Lakukan pengkajian fisik klien
b. Jelaskan perilaku klien ( kejadian )sebelum pengikatan
 c. Jelaskan bahwa saudara membantu mengontrol perilaku klien
d. Pengikatan dilakukan di tempat tidur bukan disisi tempat tidur
e. Beri bantal
f. Observasi setiap 15 – 30 menit, termasuk tanda vital
g. Lakukan latihan anggota gerak setiap 2 jam
h. Beri makan dan minum secara teratur serta obat-obatan sesuai program
i. Atur posisi tubuh klien saat makan atau minum
j. Bantu BAK,BAB dan kebersihan diri
k.
3. Tindak lanjut
a. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi medik
b. Dokumentasikan semua tindakan

Protokol Pelepasan pengikatan :

1. Jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan dilepas, jika klien tidak mengulangi perbuatan atau
dapat mengontrol perilakunya
2. Buat kontrak dengan klien bahwa perawat akan melakukan pengikatan kembali apabila klien
mengulang perbuatannya atau perilakunya tidak terkontrol kembali
3. Katakan dengan suara lembut, hindari nada yang bersifat ancaman
4. Buka ikatan jika pasien mengontrol perilakunya dengan ditemani staf lain.
5. Melepaskan ikatan secara bertahap dimulai dengan melepaskan satu ikatan, bila pasien tidak
berontak lepaskan ikatan lainnya dan seterusnya
6. Bantu pasien menggerakkan anggota gerak
7. Dudukkan pasien perlahan-lahan
8. Ukur tanda-tanda vital
9. Tanya klien apakah merasa pusing atau penglihatan berkunang-kunang.
10. Anjurkan klien untuk mulai berdiri dan berjalan, bila tidak pusing atau mata berkunang-
kunang