BUKU LOGBOOK PRAKTIK PROFESI

STASE ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN (COC)

IDENTITAS MAHASISWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

PROGRAM PROFESI

Nama Mahasiswa : Suriani

NIM : 2021102128
Tempat/ Tanggal Lahir : Gentung, 15 Maret 1973
No. HP : 081342963597
Email : suriani@ g m a i l . c o m
Alamat : Desa Gentung, Kec. Labakkang
Kab.Pangkajene dan kepulauan

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI PROGRAM

PROFESI INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN
SAINS (ITKES) MUHAMMADIYAH SIDRAP
2022/2023

1
 SAMBUTAN
REKTOR ITKES MUHAMMADIYAH SIDRAP

Dengan senantiasa memanjatkan puji dan syukur kepada Allah SWT,

karena atas rahmat dan karuniaNya jualah maka Logbook Praktik Stase
Asuhan Kebidanan Berkelanjutan (COC) Program studi Pendidikan Profesi
Bidan Program Profesi ITKES Muhammadiyah Sidenreng Rappang tahun
2022/2023 dapat diselesaikan.
Kami haturkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi atas kerjasama
dalam melaksanakan tugas – tugas ini dengan baik
Harapan kami dengan Kepada semua pihak yang telah berjasa dalam
penyusunan loogbook ini, sekali lagi diucapkan terima kasih. Dan marilah kita
berkomitmen untuk memajukan Pendidikan Tinggi ITKES Muhammadiyah
Sidrap dengan menjadi bagian penting dalam Peningkatan Sumber Daya
Manusia yang islami dan berkemajuan.

Pangkajene, 211 Zulhijjah 1443 H

20 Juli 2022 M
Rektor,

DR.Muhammad Tahir, SKM.,M. Kes

NBM. 1069207

2
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas

izin-Nya jualah maka Logbook Praktik Stase Asuhan Kebidanan
Berkelanjutan (COC) Program studi Pendidikan Profesi Bidan Program
Profesi ITKES Muhammadiyah Sidenreng Rappang tahun 2022 - 2023 dapat
diselesaikan.
Kami sadar bahwa apa yang terkandung dalam pedoman ini belum tersaji

dengan optimal, sehingga perlu kritik dan saran demi tersempurnanya pedoman

ini.

Jazakumullahu khairan katsiran.

Fastabiqulkhaerat.

Sidrap, 20 Agustus 2022

Ketua Prodi Pendidikan Profesi Bidan
ITKes Muhammadiyah Sidrap

Wilda Rezki Pratiwi, S.ST., M.

Kes NBM. 1259290

3
 METODE EVALUAS
STASE BIMBINGAN I
Mana Lapora TOTA
CBD BST Tutorial Refleksi j K Journal OMP DOPS Mini C OSLE OSC n L
K K (COC R R E
)
Keterampilan Dasar
1 3 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 7
Praktik Kebidanan
Asuhan Kebidanan pada
1 2 0 1 0 2 1 0 1 0 0 2 10
Pra Nikah dan Pra
Konsepsi
Asuhan
KebidananKehamilan 2 50 0 1 0 2 4 2 2 1 0 16 80
Asuhan
KebidananPersalinan 1 23 1 1 0 1 5 2 2 1 0 2 39
Asuhan Kebidanan Bayi
Baru Lahir 1 25 1 1 0 2 3 1 1 1 0 9 45
Asuhan Kebidanan Nifas 1 60 1 1 0 2 5 2 2 1 0 20 95
Asuhan Kebidanan Pada
Bayi, Balita dan Anak Pra 1 61 0 1 0 2 5 2 2 1 0 20 95
Sekolah
Asuhan Keluarga
1 10 0 1 0 2 1 1 1 1 0 2 20
Berencana dan Pelayanan
Kontrasepsi
Asuhan Pada Remaja
dan Perimenopause 1 2 0 1 0 0 0 1 2 0 0 1 8
Asuhan
Kebidanan 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2
berkelanjutan
Asuhan Kebidanan
Komunitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
Manajemen
Pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
Kebidanan
TOTA 10 236 3 8 4 13 24 15 13 6 0 76 405
 L

4
 STASE XII

CONTINUITY OF CARE
(COC)

5
 STASE XII CONTINUITY OF CARE

A. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memberikan pengalaman belajar klinik pada mahasiswa dalam
lingkup Asuhan Kebidanan Berkelanjutan
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan asuhan kebidanan pada kehamilan,nifas,dan
BBL secara holistik,komprehensif dan berkesinambungan yang di
dukung kemampuan berpikir kritis,rasionalisasi klinis sesuai
lingkup asuhan kebidanan
b. Mampu melakukan deteksi dini,konsultasi,kalaborasi dan
rujukan,didukung kemampuan berpikir kritis dan rasionlisasi
klinis sesuai lingkup asuhan kebidanan
c. Mampu melakukan pendokumentasian asuhan dan pelopor
pelayanan kebidanan sesuai kode etik profesi
d. Mampu melakukan KIE,promosi kesehatan dan konseling tentang
pandangan tentang persalinan sebagai profesi fisiologi
e. Mampu melakukan upaya pemberdayaan perempuan sebagai mitra
untuk meningkatkan kesehatan,dan atisipasi masalah,pencegahan
komplikasi dan kegawatdaruratan.
f. Mampu melakukan asuhansecara tepat dalam pelayanan
kebidanan berdasarkan pemikiran logis,ktitis,inovatif sesuai
dengan kode etik
B. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN
Waktu Praktik : 27 Maret s/d 08 April 2023
Tempat : Puskesmas Bowong Cindea
Bagian : KIA
C. KOMPETENSI YANG INGIN DICAPAI
1. Melakukan asuhan kebidanan komprehensif mulai pada
kehamilan,nifas,dan BBL

2. Melakukan deteksi dini, konsultasi, kalaborasi dan rujukan sesuai

lingkup kebidanan

3. melakukan pendokumentasian asuhan dan pelopor pelayanan

kebidanan sesuai kode etik profesi

6
 4. melakukan KIE,promosi kesehatan dan konseling tentang pandangan
tentang persalinan sebagai profesi fisiologi

5. Melakukan upaya pemberdayaan perempuan sebagai mitra untuk

meningkatkan kesehatan,dan atisipasi masalah,pencegahan
komplikasi dan kegawatdarurata
D. TARGET

1. Laporan Stase 1
2. Laporan Data Fokus 1

E. PENILAIAN

No Target Stase Tanggal Catatan

Pelaksanaan
1. Laporan Stase 04 April 2023 Mahasiswa mampu melakukan manajemen
kebidanan Komprehensif kepada pasien ibu
hamil hingga bersalin, nifas, bayi baru lahir dan
melakukan pelayanan kontrasepsi pasca salin
2 Laporan 06 April 2023 Mahasiswa mampu mengaji kasus ASI belum
DataFokus keluar pada ibu Post Partum hari pertama, Telah
melakukan perawatan payudara (massase
payadara), dan edukasi ibu untuk rajin
menyusui bayinya agar ASI cepat keluar.

7
 LAPORAN STASE

ASUHAN KEBIDANAN CONTINUITY OF CARE PADA Ny ” R ” UMUR 28 TAHUN

DENGAN G3P2 A0 TRIMESTER III, BERSALIN, NIFAS, BBL
DAN PEMAKAIAN KB PASCA SALIN
DI PUSKESMAS BOWONG CINDEA
TANGGAL 27 Maret s/d 08 April 2023

Tanggal pengkajian : 04 April 2023

Pukul : 10.00 Wita
Tempat Pengkajian : Puskesmas Bowong Cindea
Nama Mahasiswa : Suriani
NIM : 2021102128

Identitas Pasien / Suami

Nama : Ny.”R” / Tn.”S”

Umur : 28 thn / 30 thn
Agama : Islam / Islam
Suku/Bangsa : Mksr / Mksr
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Buruh
Alamat : Desa Biring kassi, Kec. Bungoro, Kab. Pangkep

A. PENDOKUMENTASIAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny ” R ” UMUR 28 TAHUN DENGAN G3 P2 A0

GESTASI 39 MINGGU DI PUSKESMAS BOWONG CINDEA
TANGGAL 04 April 2023

Tanggal pengkajian : 04 APRIL 2023

Pukul : 10.00 Wita
Tempat Pengkajian : Puskesmas Bowong Cindea
Nama Mahasiswa : Suriani
NIM : 2021102128

SUBJEKTIF (S)
 Hari pertama haid terakhir tanggal 01Juli 2022
 Hamil Ketiga, umur kehamilan 9 bulan
 Kadang merasa sakit perut bagian bawah tapi belum kuat
 Tidak ada riwayat penyakit menular dan tidak ada riwayat alergi
 Riwayat persalinan sebelumnya normal di bidan

8
OBJEKTIF (O)
 Pemeriksaan Umum
- KU : Baik
- Kesadaran : Komposmentis
- TTV : TD: 110/80 mmHg, N: 78x/mnt, P: 18x/mnt, S: 36,6 C
- BB sekarang: 65 kg, BB sebelum hamil 55 kg,TB: 159 cm, Lila 28 cm,
- IMT : 21,75 (Normal)
 Usia kehamilan 40 minggu
 TP : 08 April 2023

1. Kepala
Inspeksi: Simetris, Bersih, rambut hitam, rambut lurus,penyebaran merata tidak mudah
rontok, tidak ada ketombe, Tidak ada benjolan abnormal.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Inspeksi: Simetris, Tidak oedem, tidak sembab, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
2. Muka
Inspeksi: Simetris, Tidak oedem, tidak sembab, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum
3. Mata
Inspeksi: Simetris, bersih, konjungtiva merah muda,skleraputih, kelopak mata tidak

oedema.

4. Hidung

Inspeksi: Simetris, tidak ada sekret dan polip, tidak ada pernafasan cuping hidung.

5. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Simetris, bersih, bibir tidak kering,tidak pucattidak ada laboskisis dan tidak

adalabiopalatoskisis, lidah bersih, gigi tidakcaries,tidak ada stomatitis, tidak

adaperdarahan gusi.

6. Telinga

Inspeksi: Simetris, bersih, tidak ada serumen maupun sekret, fungsi pendengaran baik.

7. Leher

Inspeksi: Simetris, bersih, Tidak ada benjolan abnormal, kelenjar limfe.

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroidTidak ada bendungan vena

jugularis.

9
 8. Payudara

Inspeksi: Simetris bersih, papila mamae menonjol,terdapat hiperpigmentasi areola dan

papila.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa colostrums sudah keluar.

9. Abdomen

Inspeksi: Pembesaran sesuai usia kehamilan, Tidak adabekasluka operasi SC, terdapat

lineanigra,tampak gerakan janin.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Leopold I : 31 cm (3 jr bawah px), Bokong

Leopold II: Puka, DJJ 145x/menit

Leopold III: Kepala

Leopold IV: Divergen 2/5

10. TFU Mc Donald : 31cm

TBJ : (31-11) x 155 = 3100 gram

11. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 04 April 2023

Laboratorium : Hb: 12gr%, Albumin : negatif, Reduksi: Negatif.

ANALISA (A)

G3P2A0, umur kehamilan 39 minggu, janin hidup tunggal, hidup, intra uterin, situs

bujur,puki, presentasi kepala, BDP (Divergen), ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal : 04 April 2023

Pukul : 11.00 Wita
Tempat : Poli KIA

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan bahwa keadaan ibu

dan janin baik; ibu senang mengetahui hasil pemeriksaannya.

2. Mendiskusikan dengan ibu mengenai tanda-tanda persalinan, yaitu:

1) His persalinan mempunyai ciri khas pinggang terasa nyeri yang menjalar kedepan,

sifatnya teratur, interval makin pendek, kekuatannya makin besar, makin beraktivitas
10
 (jalan) kekuatan makin bertambah.

2) Pengeluaran lendir darah dari jalan lahir

3) Kadang keluar cairan (air ketuban) dari jalan lahir oleh karena pecahnya

selaput ketuban

4) Kalau terjadi hal-hal tersebut, segera ke tempat pelayanan kesehatan

3. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan untuk menghadapi persalinan, meliputi:

Penolong persalinan, Tempat persalinan, Transportasi yang dipakai, persiapan biaya,

Pengambil keputusan, pendamping persalinan, kepeluan ibu dan bayi, pendonor jika

diperlukan.

4. Memberikan Fe dosis 1x1, vit.c 3x1, kalk 1x1

5. Menjadwalkan kontrol ulang 1 minggu kedepan atau sewaktu-waktu jika ada keluhan.

Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor Lahan

Suriani Asmawati,STr,Keb

Preseptor Institusi

St.Hasriani,S.Tr.Keb,M.Keb
NBM:

11
B. PENDOKUMENTASIAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny ” R ” DENGAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL

DI PUSKESMAS BOWONG CINDEA
TANGGAL 06 April 2023

1. KALA I
Tanggal : 06 April 2023
Pukul : 07.30 wita

SUBJEKTIF (S)
- Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak
jam 04.00 wita,
- Semakin lama semakin kuat.
- Belum ada pengeluaran air dari jalan lahir
OBJEKTIF (O)
 Pemeriksaan Umum
- KU : Baik
- Kesadaran : Komposmentis
- TTV : TD: 110/80 mmHg, N: 78x/mnt, P: 20x/mnt, S: 36,6 C
- BB sekarang: 65 kg, BB sebelum hamil 55 kg,TB: 159 cm, Lila 28 cm,
- IMT : 21,75 (Normal)
 Usia kehamilan 40 minggu
 TP : 08 April 2023

1. Kepala
Inspeksi: Simetris, Bersih, rambut hitam, rambut lurus,penyebaran merata tidak mudah
rontok, tidak ada ketombe, Tidak ada benjolan abnormal.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Inspeksi: Simetris, Tidak oedem, tidak sembab, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
2. Muka
Inspeksi: Simetris, Tidak oedem, tidak sembab, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum

3. Mata

12
 Inspeksi: Simetris, bersih, konjungtiva merah muda,skleraputih, kelopak mata tidak

oedema.

4. Hidung

Inspeksi: Simetris, tidak ada sekret dan polip, tidak ada pernafasan cuping hidung.

5. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Simetris, bersih, bibir tidak kering,tidak pucattidak ada laboskisis dan tidak

adalabiopalatoskisis, lidah bersih, gigi tidakcaries,tidak ada stomatitis, tidak

adaperdarahan gusi.

6. Telinga

Inspeksi: Simetris, bersih, tidak ada serumen maupun sekret, fungsi pendengaran baik.

7. Leher

Inspeksi: Simetris, bersih, Tidak ada benjolan abnormal, kelenjar limfe.

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroidTidak ada bendungan vena

jugularis.

8. Payudara

Inspeksi: Simetris bersih, papila mamae menonjol,terdapat hiperpigmentasi areola dan

papila.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa colostrums sudah keluar.

9. Abdomen

Inspeksi: Pembesaran sesuai usia kehamilan, Tidak ada bekas luka operasi SC, terdapat

linea nigra, tampak gerakan janin.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Leopold I : 30 cm (3 jr bawah px), Bokong

13
 Leopold II: Puka, DJJ 145x/menit Lp: 104 CM

Leopold III: Kepala

Leopold IV: Divergen 4/5

TBJ : 30 x 104 = 3120 gram

His 4 kali dalam 10 menit, durasi lebih dari 40 detik
10. Ekstremitas : keadaan kaki dan tangan lengkap, simetris kiri dan kanan, tidak ada
oedema pada tungkai, tidak ada varises, tidak ada nyeri tekan dan terdapat reflex
patella kiri dankanan.
11. Genitalia : keadaan genitalia bersih, tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak
ada pembesaran kelenjar batholin, dan tampak pengeluaran lendir dan darah.

12. Pemeriksaan dalam pukul 07.50 wita dengan hasil :

- Keadaan Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan
- Porsio : Tipis dan Lunak
- Pembukaan : 8 cm
- Ketuban : Utuh
- Presentase : UUK
- Penurunan : Hodge III
- Molase : Tidak ada
- Penumbunan : Tidak ada
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah
ANALISA (A)
Diagnosa : G3P2A0, gestasi 40 minggu, Pu-ka, Presentase kepala, situs memanjang Bergerak
Dalam Pangul (BDP), Intrauterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik, Inpartu Kala 1
faseaktif
PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan yaitu adanya penekanan

pada ujung-ujung syaraf dan ketegangan uterus saatberkontraksi.

Hasil : telah di jelaskan dan ibumengerti

14
 2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontraksi dengan cara

ibu menarik nafas panjang melalui hidung dan dikeluarkan melaluimulut.

3. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri agar suplai oksigen ke janin menjadi lancar.

4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di sela-sela kontraksi agar ibu memiliki

tenaga untukmengedan.

5. Mengobservasi His, Nadi, DJJ setiap 30 menit, TD setiap 4 jam, dan mengobservasi VT

setiap 2-4 jam atau jika ada indikasi.

KALA II
Tanggal Pengkajian : 06 April 2023
Waktu Pengkajian : 09.00 wita
SUBJEKTIF(S)
- Ibu mengatakan nyeri perut semakin sering dan semakin kuat
- Merasakan adanya dorongan untuk mengejan seperti ingin BAB yang tidak dapat ditahan
OBJEKTIF (O)
 Keadaan umum ibu baik

 Kesadarancomposmentis

 Kontraksi uterus 5 x 10 menit, dengan durasi 40-45detik.

 Frekuensi DJJ 150x/menit.

 Tanda-tanda vital

TD :110/70mmHg S : 36.7oC

N :82 x/menit P : 20x/menit

 Tampak tanda dan gejala kala II dimana tampak:

- Tampak Perineum menonjol.

- Vulva vagina dan sfingter ani membuka.

- Meningkatnya pengeluaran lender bercamput dengan darah.

- Tampak rambut bayi pada vulva

15
ANALISA (A)
Diagnosa Actual : Perlangsungan Kala II
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal : 06 April 2023
Pukul : 09.05 wita
1. Melihat tanda dan gejala kalaII

Hasil : tampak tanda dan gejala kala II

- Adanya dorongan kuat untuk meneran
- Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum danvagina
- Perineummenonjol
- Vulva, vagina dan spingter animembuka

2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan 1 ampul

oksitosin dan memasukkan alat suntik sekali pakai ke dalam wadah partusset.

Hasil : alat dan bahan telah siap

3. Memakai celemek plastic

Hasil : celemek telah dipakai

4. Melepas semua perhiasan yang dipakai di tangan, lalu mencuci tangan di bawah air

mengalir dengan tekhnik 7langkah

Hasil : tangan telah di cuci

5. Menggunakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi pada tangan kanan yang akan

digunakan untuk pemeriksaandalam.

Hasil : sarung tangan telah dipakai

6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan

letakkan kembali kedalam wadah partusset.

Hasil : spoit telah di isi dengan oksitosin dan telah di letakkan kembali di wadah partus

set

16
7. Membersihkan vulva dan perineum, mengusapnya dengan hati-hati dari depan

kebelakang dengan menggunakan kapasDTT

Hasil : vulva dan perineum telah dibersihkan

8. Lakukan pemeriksaan dalam (PD) untuk memastikan pembukaan lengkap (bila selaput

ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi).

Hasil : pemeriksaan dalam tanggal 06 April 2023 pukul 09.10 wita oleh mahasiswa

“N”

- Pembukaan : 10cm
- Ketuban :Pecah
- Presentase : Ubun-ubun kecil dibawah simpisis
- Penurunan : HodgeIV
Pelepasan : Lendir, darah bercampur dengan air ketuban

1. Mendekontaminasi sarung tangan kotor kedalam larutan clorin 0,5 % dan

membukanya secara terbalik, lalu rendam selama 10menit

Hasil : sarung tangan telah dibuka secara terbalik dan didekontaminasi di larutan clorin

0,5 % selama 10 menit.

2. Memeriksa DJJ setelah kontraksi, untuk memastikan DJJ dalam batas normal yaitu

120-160x/menit

Hasil : DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan perut ibu bagian

bawah dengan frekuensi 150 x/menit.

3. Beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin serta

ibudalam keadaan baik.

Hasil : ibu dan keluarga telah di beritahu

4. Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa ingin

meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu keposisi setengah duduk atau posisi

lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman). Hasil : keluarga
17
 bersediamembantu

5. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran,

diantaranya : bimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk

meneran, berikan dukungan dan semangat atas usaha ibu untuk meneran, anjurkan ibu

beristirahan diantara kontraksi dan anjurkan ibu untuk minum di sela-selakontaksi.

Hasil : telah dilakukan pimpinan meneran, ibu beristirahat dan minum diantara

kontraski, serta ibu telah diberisemangat.

6. Jika ibu tidak memiliki keinginan untuk meneran, anjurkan ibu untuk berjalan, jongko,

atau mengambil posisi yang dianggabnyaman.

Hasil : ibu telah memilih posisi yang nyaman yaitu dengan posisi miring kiri

7. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk

bersih diatas perutibu.

Hasil : handuk bersih telah di letakkan diatas perut ibu

8. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokongibu Hasil :

telahdilakukan

9. Membuka partus set untuk memastikan kelengkapan alat danbahan.

Hasil : alat dan bahan telah lengkap

Memakai sarung tangan steril pada keduatangan Hasil : sarung tangan steril telahdipakai
10. Setelah kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lakukan penyokongan

dengan melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih

dan kering, kemudian letakkan tangan yang lain pada kepala bayi dan lakukan

tekanan yang lembut untuk mencegah terjadinya gerakan difleksimaksimal.

Hasil : telah dilakukan penyokongan dan kepala bayi telah lahir.

11. Memeriksa adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu

terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiranbayi.

18
 Hasil : tidak terjdi lilitan tali pusat

12. Tunggu kepala sampai melakukan putaran paksi luar secaraspontan.

Hasil : kelapa telah melakukan putaran paksi luar secara spontan

13. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan, lakukan pegangan

secara biparietal, dengan menempatkan kedua tangan pada sisi muka bayi. Anjurkan

ibu menerang pada kontraksi berikutnya, dengan lembut tarik bayi kebawah untuk

mengeluarkan bahu depan, kemudian tarik keatas untuk mengeluarkan

bahubelakang.

Hasil : pengangan biparietal telah dilakukan, dan kedua bahu telah lahir.

14. Setelah kedua bahu bayi lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk

menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah, Gunakan tangan atas untuk

menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelahatas.

Hasil : telah dilakukaan bahu dan lengan bayi telah lahir.

15. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,

bokong, tungkai dan kaki serta pegang masing-masing kaki dengan ibu jari dan jari-

jarilainnya.

Hasil : telah dilakukan, dan bayi lahir spontan tanggal 07 April 2023 pukul

02.30 wita dengan jenis kelamin perempuan.

16. Lakukan penilaian sepintas, dengan menilai apakah bayi menangis kuat, bernafas

tanpa kesulitan, bayi bergerak aktif dan bagiamana warnakulitnya.

Hasil : bayi lahir segera menangis, bernafas tanpa kesulitan, bergerak aktif dan kulit

tubuhkemerahan.

17. Bersihkan dan keringkan bayi mulai dari muka, kepala, bagian tubuh lainnya

19
 kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks caseosa.Ganti handuk yang

basah dengan handuk kering dan biarkan bayi di atas perutibu.

Hasil : bayi telah dibersihkan dan di keringkan

KALA III

Tanggal Pengkajian : 06 April 2023

Waktu Pengkajian : 10.15 wita

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri perut bagianbawah

2. Ibu tampak senang dengan kelahiranbayinya
3. Ibu mengatakan plasenta atau ari-arinya belum lahir.

OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan segera menangis, tanggal 06 April 2023 pukul 10.15 wita, dengan

jenis kelamin permpuan, BBL = 3350 gram, PBL = 49 cm, A/S =8/10

2. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dankeras

3. Tinggu fundus uteri setinggi pusat.
4. Plasenta belum lahir
5. Kandung kemih ibu kosong

ANALISA (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala III
Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya retensio plasenta
PENATALAKSANAAN (P)
1. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak tidak ada lagi bayi dalam uterus.
Hasil : ibu hamil tunggal
2. Memberitahu ibu bahwa ia akan oksitosin agar uterus berkontraksibaik.
Hasil : ibu telah di beritahu dan ibu bersedia di suntik
3. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha
atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menuntikkan oksitosin).

4. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat
20
 bayi. Dengan mendorong tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada
2 cm distal dari klempertama.
Hasil : tali pusat telah diklem
5. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan
lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klemtersebut.
Hasil : tali pusat telah digunting
6. Lakukanpengikatan tali pusat dengan benang steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi
lainnya. Atau dilakukan penjepitan tali pusat dengan penjepit tali pusat.
Hasil : tali pusat telah di ikat dengan benang steril.
7. Letakkan bayi secara tengkurap di dada ibu agar ada kontak kulit ibu dan bayi,
Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi
berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudaraibu.
Hasil : telah dilakukan
8. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan bersih lalu pasamh topi dikepala

bayi.

Hasil : bayi dan ibu telah di selimuti dengan kain hangat dan bayi telah di pasangkan

topi

9. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm darivulva.

Hasil : klem telah di pindahkan

10. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk

mendeteksi, sementara itu tangan lain meregangkan talipusat.

Hasil : telah dilakukan

11. Setelah uterus berkontraksi, regangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain

mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso cranial) secara hati- hati (untuk

mencegah inversion uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan

peregangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan

mengulangi prosedur.

21
12. Melakukan peregangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu

meneran sambil penolong meregangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai dan

kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanandorsokranial).

13. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati,

pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk

membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaputketuban.

22
14. Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok

fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga

kontraksi uterus baik (fundus terabakeras).

Hasil : telah dilakukan masase uterus

15. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk

memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan

masukan kedalam kantong plastik yangtersedia.

16. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.Melakukan penjahitan

bila laserasi menyebabkan perdarahan.

17. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

18. Biarkan bayi melakukan kontak kulit dengan ibu paling sedikit 1jam
19. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik

profilaksis, dan vitamin K1 1 mg secara intramuskuler (IM) di paha kiri anterolateral.

Hasil : bayi telah di beri tetes mata/salep mata antibiotic profilaksis, dan telah di

suntikkan vitamin K secara intramuskuler di paha kiri anterolateral.

- Hasil penimbangan / pengukuran

BBL=3500gram PBL = 49 cm

LK =33 cm LD = 33 cm

LP= 31cm

20. Setelah satu jam pemberian suntikan vitamin K, lakukan penyuntikan imunisasi

hepatitis B pada paha kanan antero lateral secaraintramuscular.

Hasil : telah dilakukan penyuntikan hepatitis B di paha kanan antero lateral secara

intramuscular.

KALA IV

Tanggal Pengkajian : 6 April 2022

Waktu Pengkajian : 10.25 wita

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah, setelah melahirkan.

2. Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan

23
3. Ibu mengatakan belum BAB setelah melahirkan dan sudah BAK
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan ibubaik
2. Kesadarancomposmentis
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD =100/80mmHg S =36.6oC
N =80 x/menit P = 20x/menit
4. Plasenta dan selaput ketuban telah lahirlengkap
5. Ibu tampak kelelahan setelah prosespersalinan
6. Konraksi uterus baik, teraba bundar dankeras
7. Tidak terdapat robekan jalan lahir dan jumlah perdarahan ± 250cc
ANALISA (A)

Diagnosa : Perlangsungan Kala IV

PENATALAKSANAAN (P)

1. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan pencegahan perdarahan pervaginam, 15 menit

pada jam pertama pasca persalinan, dan 30 menit pada jam kedua pasca persalinan

2. fundus uteri, kontraksi uterus dan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pasca

persalinan dan setiap 30 menit pada jam ke 2 pasca persalinan. Hasil:

Jam Wakt TD Nadi Suhu Tinggi Kontrak Kandung perdarah

u (mmH (x/meni Fundus si kemih an
g) Uteri
(wita t) uterus
)
10.40 120/80 80 x/i 1 Jrbpst Bai Kosong 50 cc
wita k
10.55 110/80 80 x/i 36.6o C 1 Jrbpst Bai Kosong 50 cc
I wita k
11.10 110/80 80 x/i 1 Jrbpst Bai Kosong 50 cc
wita k
11.25 100/80 80 x/i 1 Jrbpst Bai 100 cc 40 cc
wita k
11.55 100/80 80 x/i 2 Jrbpst Bai Kosong 30 cc
II wita 36.6 C
o k
12.25 110/70 80 x/i 2 Jrbpst Bai 50 cc 30 cc
wita k

24
Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor

Suriani Asmawati,S.Tr.Keb

Preseptor Institusi

St. Hasriani, S.Tr.Keb,M.Keb

NBM:

25
C. PENDOKUMENTASIAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Asuhan Kebidanan Pada Ny“ R“ Nifas Hari Pertama
Dengan Ruptur Perineum Derajat II
Di Puskesmas Bowong Cindea

Tanggal pengkajian : 07 April 2023

Pukul : 08.00 WITA
Tempat Pengkajian : Ruang Nifas Puskesmas Bowong Cindea
Nama Mahasiswa : Suriani
NIM : 2021102128

SUBJEKTIF (S)
- Ibu melahirkan tanggal 06 April 2023 pukul 09.05 wita
- Ibu merasa nyeri di perineum
- ASI masih kurang
- Sudah BAB dan BAK
OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan umum Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 360 C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi: Simetris, Bersih, rambut hitam, rambut lurus,penyebaran merata tidak
mudah rontok, tidak ada ketombe, Tidak ada benjolan abnormal.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Inspeksi: Simetris, Tidak oedem, tidak sembab, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum
b. Muka
Inspeksi: Simetris, Tidak oedem, tidak sembab, tidak pucat, tidak ada
cloasma gravidarum
c. Mata
Inspeksi: Simetris, bersih, konjungtiva merah muda,skleraputih, kelopak mata

tidak oedema.

26
d. Hidung

Inspeksi: Simetris, tidak ada sekret dan polip, tidak ada pernafasan cuping hidung.

e. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Simetris, bersih, bibir tidak kering,tidak pucattidak ada laboskisis dan

tidak adalabiopalatoskisis, lidah bersih, gigi tidakcaries,tidak ada

stomatitis, tidak adaperdarahan gusi.

f. Telinga

Inspeksi: Simetris, bersih, tidak ada serumen maupun sekret, fungsi pendengaran

baik.

g. Leher

Inspeksi: Simetris, bersih, Tidak ada benjolan abnormal, kelenjar limfe.

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroidTidak ada bendungan

vena jugularis.

h. Payudara

Inspeksi: Simetris bersih, papila mamae menonjol,terdapat hiperpigmentasi areola

dan papila.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa ASI sudah keluar.

i. Abdomen

Inspeksi: Simetris, Tidak ada bekas luka operasi SC, terdapat linea nigra.

Palpasi : TFU 1 jr bawah pusat, uterus teraba bundar dan keras.

j. Genetalia

Inspeksi : Terdapat pengeluaran cairan berwarna merah (lokhea rubra) , jumlah ±50
cc, terdapat jahitan di perineum
k. Anus

Inspeksi : Tidak ada hemoroid, tidak ada perdarahan dari anus

l. Ekstremitas
Inspeksi: Simetris, kuku bersih, tidak ada gangguan gerak, jumlah jari tangan dan
kaki lengkap, tidak ada sindactyl dan polidactyl.
Palpasi : Pada ekstermitas bawah tidak ada odema, tidak ada varises.
27
ANALISA (A)
P3 A0, Post partum Fisiologis hari pertama

PENATALAKSANAAN (P)
Jam 08.30 wita
1) Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dalam keadaan sehat, ibu

terlihat lega dengan keadaannya

2) Menjelaskan pada ibu mengenai fisiologi masa nifas meliputi laktasi, involusi,

lochea. Ibu mengerti penjelasan yang diberikan.

3) Nutrisi

Menganjurkan ibu untuk makan dengan pola makan sehari- hari, namun porsi

makanannya ditambah.Sebaiknya ibu makan makanan yang mengandung cukup

protein, cairan, sayur-sayuran, buah-buahan. Minum air putih 8-10 gelas setiap

hari, bila perlu ditambah susu untuk ibu menyusui, tidak diperbolehkan tarak.

4) Eliminasi

Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK secara teratur seperti biasa, tidak boleh

menahannya bila ada rangsangan karena bila ditahan akan menghambat proses

involusi rahim.

5) Personal hygiene

Menganjurkan ibu mandi 2x sehari, membersihkan daerah genetalia dengan sabun

dan air bersih dari depan ke belakang (dari vagina ke anus) setiap selesai BAB

dan BAK, mengganti pembalut tiap kali penuh dan basah atau minimal tiap 4-6

jam, menyarankan ibu untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah

membersihkan

6) Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup

7) Memberitahu dan menjelaskan ibu agar mobilisasi sesuai kemampuannya, tidak

perlu tidur telentang di tempat tidur dalam waktu yang lama dan dianjurkan

kembali ke kegiatan rumah tangga secara perlahan-lahan mulai dari yang paling

ringan dulu.

28
8) Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti demam tinggi,

perdarahan berlebihan dari vagina dan berbau, penglihatan kabur, pusing

berlebihan dan infeksi luka jahitan perineum.

Ibu mampu menyebutkan sebagian tanda-tanda bahaya pada masa nifas.

9) Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin agar produsi asi nya
dapat lancar, ibu sudah menyusui bayinya.
10) Menjelaskan kepada ibu bahwa nyeri yang dirasakan pada perineum adalah hal
yang wajar karena luka perineum masih basah, dan menganjurkan untuk rajin
meminum obat yang telah diberikan. Ibu mengerti apa yang disampaikan.

Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor Lahan

Suriani Asmawati, S.Tr.Keb

Preseptor Institusi

St Hasrani, S.Tr.Keb,M.Keb
NBM:

29
D. PENDOKUMENTASIAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

Asuhan Kebidanan Pada Bayi Ny “ R“ Umur 0 Hari

Di Ruang Bersalin Puskesmas Bowong Cindea

Tanggal pengkajian : 07 April 2023

Pukul : 12.00 wita
Tempat Pengkajian : Kamar Bersalin Puskesmas Bowong Cindea
Nama Mahasiswa : Suriani
NIM : 2021102128

SUBJEKTIF (S)
1. IdentitasBayi
 Nama : By “ A”
 JenisKelamin : Perempuan
 TanggalLahir : 06 April 2023
 JamLahir : 10.15 wita
 AnakKe : 3 (tiga)
2. IdentitasOrang Tua
 NamaAyah/Ibu : Tn “ S” / Ny “ R”
 Umur : 30 thn / 28 Tahun
 Agama : Islam / ISlam
 Suku/Bangsa : Makassar / Makassar
 Pendidikan : SMU/SMU
 Pekerjaan : Buruh/ IRT
 Alamat : Kampung Jollo

3. Keluhan Utama
Bayi “A‟ tampak tenang
4. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi sejak lahir sampai sekarang belum pernah sakit
5. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga ibu dan ayah tidak ada yang sedang atau pernah menderita

30
 penyakit dengan gejala yang mengarah pada penyakit seperti hipertensi, TBC, DM,

hepatitis, jantung, hemofilia, asma, HIV/AIDS, anemia, dan PMS. Keluarga tidak

mempunyai riwayat kembar.

6. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat antenatal

Ibu mengatakan hamil yang ketiga, usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu

tidak ada keluhan yang serius hanya mual- mual pada kehamilan muda, ibu rutin

periksa, mulai periksa saat usia kehamilan 8 minggu, selanjutnya rutin tiap bulan

1 kali, ibu periksa rutin sebanyak 10 kali. Selama hamil mendapat tablet tambah

darah, vitamin, kalk dan diminum rutin. Juga mendapat penyuluhan tentang gizi

ibu hamil, personal hygiene, perawatan payudara, senam hamil, ibu berusaha

melaksanakan semua yang diberi tahu bidan. Selama hamil ibu minum susu ibu

hamil 1x sehari dan setiap hari berusaha makan-makanan bergizi untuk

perkembangan bayinya.

b. Riwayat natal

Ibu mengatakan telah melahirkan bayi pertamanya pada tanggal 07 April 2023

pukul 10.15 WIB. Bayi lahir spontan, menangis kuat dan gerak aktif, jenis

kelamin Laki-laki, BB = 3400gram, PB = 48 cm A-S : 8-9, tidak ada kelainan

bawaan, tidak ada benjolan di kepala, tidak ada perdarahan. Ibu mengatakan

segera setelah lahir bayi langsung disusukan dan melakukan IMD. Anak kedua

melahirkan pada tanggal 09 april 2015 pukul 03.45 wita. Bayi lahir spontan,

menangis kuat dan gerak aktif, jenis kelamin Perempuan, BB = 3000gram, PB =

48 cm A-S : 8-10, tidak ada kelainan bawaan, tidak ada benjolan di kepala, tidak

ada perdarahan

31
 c. Riwayat postnatal

Ibu mengatakan bayinya setelah lahir dalam kondisi baik, bayi lahir langsung

menangis, IMD ± 1 jam, kolostrum ibu sudah keluar, dan bayi langsung

menyusu kuat. Bayi sudah BAK 1 kali, warna kuning jernih, lancar dan bayi

sudah BAB 1 kali warna kehitaman, konsistensi lunak.

OBJEKTIF (O)
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Tanda-tanda Vital:
S : 37 c N : 140 x/menit
R : 40 x/menit
Antropometri
Berat Badan : 3500 gram
Panjang Badan : 49 cm
LK : 33 cm

LD : 33 cm

LP : 31cm

2) Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
Inspeksi: Rambut warna hitam, penyebaran merata.

Palpasi: Ubun-ubun belum tertutup, terdapat 4 sutura (sutura frontalis, coronaria,

sagitalis dan lamdoidea), tidak ada caput succadaneum, cephal

hematoma, dan tidak ada tanda hidrosepalus.

b. Muka
Inspeksi: Simetris, tidak pucat, tidak sembab, tidak ikterik, tidak sianosis dan
warna kemerahan.

32
c. Mata

Inspeksi: Kedua mata simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak

ikterus, tidak ada pengeluaran sekret berlebih, tidak ada kelainan.

d. Hidung
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada sekret pada hidung, tidak ada pernapasan
cuping hidung.

e. Mulut
Inspeksi: Bibir kemerahan, tidak ada labio palato schisis, mukosa bibir lembab,
ada reflek rooting dan sucking serta reflek swallowing kuat, mulut tampak
seperti ingin minum.
f. Telinga
Inspeksi: Simetris, tidak ada pengeluaran sekret/serumen
Palpasi : Daun telinga cepat kembali.
g. Leher
Inspeksi:Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limpa dan bendungan

vena jugularis.

h. Dada

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada tarikan dinding dada. Auskultasi:Pernapasan

teratur, tidak ada wheezing dan ronchi, tidak ada kelainan irama jantung.

Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung pekak.

i. Abdomen

Inspeksi:Dinding abdomen simetris, tali pusat masih basah, tidak ada perdarahan

pada tali pusat, tidak berbau busuk, tidak ada pus dan tali pusat dibungkus dengan

kasa kering steril.

Perkusi : suara perut tympani.

j. Genetalia

Inspeksi: Jenis kelamin perempuan,Bersih tidak ada condiloma akuminata,

33
 matalata tidak ada kelenjar skena bartholin.

k. Anus

Inspeksi : Terdapat lubang anus.

l. Ektremitas

- Atas: simetris, normal, jumlah jari-jari lengkap, tidak ada kelaianan, gerak

aktif.

- Bawah: simetris, normal, jumlah jari-jari lengkap, tidak ada kelainan, gerak

aktif.

m. Kulit

Inspeksi:Warna kemerahan, tidak pucat, kulit halus, lembut, tidak ada

pengelupasan kulit, turgor kulit baik.

3) Pemeriksaan neurologik

a. Reflek sucking :

Baik.Bayi mampu mengisap puting dengan kuat.

b. Reflek rooting

Baik.Bayi bereaksi jika mendapat rangsangan pada bibir atau pipi bayi.

c. Reflek morro

Baik.Saat dikagetkan, bayi bergerak seperti memeluk.

d. Reflek swallowing

Baik.Bayi dapat menelan dengan baik.

e. Reflek graping

Baik.Saat jari pemeriksa diletakkan pada telapak tangan bayi, bayi

merespon dengan menggenggam jari tersebut.

f. Reflek babinsky

Baik. Saat jari pemeriksa mengusap bagian bawah kaki bayi, jari bayi

akan mencengkeram.
34
 g. Reflek tonic neck

Baik.kepala bayi dimiringkan ke kiri dan lengan kirinya meregang

lurus sementara siku lengan kanannya melipat.

h. Reflek glabela
Baik. Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara dua alis mata)

menyebabkan mata bayi menutup dengan rapat.

i. Reflek Stepping
Baik. Ketika bayi digendong berdiri kaki bayi akan menapak seperti

berjalan dan melangkah. Baik.kepala bayi dimiringkan ke kiri dan

lengan kirinya meregang lurus sementara siku lengan kanannya melipat.

j. Reflek glabela

Baik. Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara dua alis mata)

menyebabkan mata bayi menutup dengan rapat.

k. Reflek Stepping

Baik. Ketika bayi digendong berdiri kaki bayi akan menapak seperti

berjalan dan melangkah.

ANALISA (A)

Bayi “A” Cukup Bulan, umur 0 hari, jenis kelamin perempuan.

PENATALAKSANAAN (P)

Jam 09.00 wita

1) Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan bayinya sehat,

pemeriksaan umum baik, pemeriksaan fisik normal dan pemeriksaan neurologis

baik.

2) Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin melakukan kontak dengan bayinya,

seperti membelai, menggendong, dan kontak mata.

3) Mendiskusikan dengan ibu mengenai perawatan dan kebutuhan bayi sehari-hari

meliputi :
35
 a) Memandikan bayi 2 kali sehari pada pagi dan sore hari.

b) Mengganti popok secara teratur dan membersihkan area genetalia dan anus

dengan menggunakan air dan sabun memakai waslap. Tidak perlu

menggunakan bedak atau krim secara teratur.

c) Tidak mengenakan pakaian bayi yang berlapis-lapis dan juga tidak terlalu

tipis.

d) Memeriksa keamanan peralatan bayi.

e) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya tiap 2-3 jam atau on demand

(sesuai kebutuhan) dan sebaiknya diberikan ASI eksklusif, yakni bayi diberi

ASI saja selama 6 bulan. Setelah disusui, bayi disendawakan. Jika bayi tidur

dibangunkan.

4) Menjelaskan mengenai manfaat pemberian ASI pada ibu

a) Untuk bayi

ASI mengandung zat-zat penting yang dibutuhkan tubuh bayi dengan

takaran yang pas, kolostrum mengandung immunoglobulin untuk kekebalan

tubuh bayi, ASI melancarkan pencernaan bayi, lebih higienis dan suhunya

sudah tepat.

b) Untuk ibu

ASI dapat digunakan sebagai alternatif KB alami dan lebih praktis

c) Untuk Keluarga

ASI lebih murah, sehingga lebih hemat

5) Menjelaskan pada ibu cara dan posisi menyusui yang benar yaitu :

Cara menyusi dengan benar yaitu mencuci tangan yang bersih dengan

sabun, mengeluarkan ASI sedikitkemudian dioleskan pada puting dan sekitar

kalang payudara. Cara ini mempunyai manfaat sebagai desinfektan dan menjaga

kelembaban puting susu. Bayi diletakkan menghadap perut ibu atau payudara,
36
 payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari yang lain di bawah, jangan

menekan puting susu. Untuk menyusu dengan baik, bayi harus mencakup puting

dan areola ibu dengan mulut terbuka lebar. Setelah menyusu bayi harus selalu

disendawakan.

6) Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya bayi dan menganjurkan ibu untuk

segera menghubungi petugas kesehatan bila terjadi tanda-tanda bahaya bayi,

seperti :

a) Bayi menjadi lesu, tidak mau minum

b) Bayi BAK < 5x sehari

c) Bayi selama 2 hari tidak BAB (normal 1-4x sehari)

d) Tali pusat mengeluarkan bau tidak enak atau pus

e) Bagian putih mata bayi menjadi kuning dan warna kulit tampak kuning.

7) Mengajarkan cara perawatan tali pusat dengan membungkusnya dengan kasa

kering steril tanpa alkhohol, ibu mengatakan akan melakukannya

37
8) Menganjurkan ibu untuk memberi imunisasi BCG + Polio 1 pada tanggal 20

November 2022 bayinya; ibu akan segera mengimunisasikan bayinya

Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor lahan

Suriani Asmawati, S.Tr.Keb

Preseptor Institusi

St.Hasrani, S.Tr.Keb.M.Keb
NBM:

38
E. PENDOKUMENTASIAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN KB PASCA SALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.”R” DENGAN KB PASCA SALIN

DI PUSKESMAS BOWONG CINDEA

Tanggal Pengakajian : 08 April 2023

Waktu Pengkajian : 08.00 wita

Tempat Pengkajian : Ruang Nifas Puskesmas Bowong Cindea

SUBJEKTIF (S)

1) Keluhan Utama

Ibu mengatakan ingin menggunakan KB Implan

2) Riwayat kesehatan

a) Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu tidak pernah menderita kanker payudara atau riwayat kanker payudara,

DM, penyakit hati akut, jantung dan stroke, anemia, TBC, hepatitis, PMS,

DM, jantung danasma.

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu tidak sedang menderita kanker payudara atau riwayat kanker payudara,

DM, penyakit hati akut, jantung dan stroke, anemia, TBC, hepatitis, PMS,

DM, jantung dan asma.

c) Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga ibu dan suami tidak sedangatau pernah menderita kanker

payudara atau riwayat kanker payudara, DM, penyakit hati akut, jantung

dan stroke, anemia, TBC, Hepatitis, PMS, DM, jantung dan asma.

3) Riwayat kebidanan

a) Riwayat haid

Ibu masih dalam masa nifas hari ke 3 dan masih mengeluarkan lochia

sangionolenta

b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

Ibu melahirkan bayi Perempuan cukup bulan tanggal 06 April 2023 pukul

10.15 WIB, lahir spontan, ditolong bidan di PKM, bayi lahir langsung
39
 menangis, gerak aktif dilakukan IMD, BB 3500 gram, PB 48 cm, plasenta

lahir spontan dan lengkap, perdarahan sedikit. Sekarang nifas hari ke3

c) Riwayat KB

Ibu memakai KB suntik 3 bulan,lama pemakaian 3 tahun,dan berhenti KB

suntik bulan Januari 2022

4) Pola kehidupan sehari-hari

• Nutrisi

Makan 3x sehari porsi sedang komposisi nasi, lauk bergantian (tahu,

tempe, ayam, telur), sayur bergantian (wortel, bayam, kangkung), buah

bergantian (pisang, jeruk). Minum air putih 8-9 gelas sehari.

• Eliminasi

BAB 1 kali sehari konsistensi lunak, warna kuning, BAK 6-8 kali sehari

warna kuning jernih.Tidak ada keluhan saat BAB ataupun BAK.

• Istirahat dan tidur

Tidur malam ± 8 jam antara pukul 21.00–05.00 WIB, tidur siang ± 1 jam

antara pukul 13.00–14.00 WIB.

• Personal hygiene

Setiap hari mandi 2x, keramas seminggu 2-3 kali, gosok gigi tiap mandi,

ganti pakaian dan celana dalam tiap habis mandi, kotor ataupun basah.

Setiap selesai BAB/BAK selalu cebok dari arah depan ke belakang

dengan sabun dan air.

• Aktifitas

Ibumelakukan aktifitas seperti biasanya seperti menyapu, mengepel,

memasak, mencuci dan setrika.

• Kehidupan seksual

Ibubelum melakukan hubungan seksual setelah bersalin.

• Riwayat ketergantungan

Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok, suami merokok tapi diluar

40
 rumah, tidak ada kebiasaan minum-minuman alkohol maupun

ketergantungan pada obat-obatan tertentu.

• Latar belakang sosial budaya

Di dalam keluargaibu maupun di masyarakat semua orang

menerimaadanya penggunaan alat kontrasepsi dan tidak ada larangan bagi

yang ingin menggunakan.

OBJEKTIF (O)

1) Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu Aksila : 36,6 °C

2) Pemeriksaan Fisik

 Kepala

Inspeksi: Bersih, simetris, rambut lurus, warna rambut hitam, penyebaran

rambut merata, tidak ada benjolan abnormal

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan. Muka

Inspeksi: Simetris, bersih, tidak sembab, tidak odema, tidak terdapat

cloasma gravidarum.

 Mata

Inspeksi: Simetris, bersih, tidak ada sekret, sklera berwarna putih,

konjungtiva merah muda, tidak menggunakan alat bantu

penglihatan. Fungsi penglihatan baik.

 Hidung

41
 Inspeksi: Simetris, tidak ada sekret dan polip, tidak ada pernafasan cuping

hidung.

 Telinga

Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada serumen, tidak ada

perdarahan. Fungsi pendengaran baik.

 Mulut dan Gigi

Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada labioskisiz, tidak ada labiopalatoskisiz,

mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan

gusi, tidak ada caries gigi, lidah bersih.

 Leher

Inspeksi : Simetris, bersih,tidak ada benjolan abnormal, tidak ada hiperpigmentasi.

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid. Tidak ada

bendungan vena jogularis.

 Aksila

Inspeksi : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 Dada

Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada retraksi dinding dada.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi :

Paru-Paru : Tidak ada whezeng dan ronchi.

Jantung : Suara jantung normal lup dup.

 Payudara

Inspeksi : Simetris, bersih, kedua puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada

areola mamae.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal,

konsistensi keras, ASI sudah keluar lancar.

 Abdomen

Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas luka, terdapat linea nigra.

42
 Palpasi: TFU 4 jari bawah pusat

 Genetalia

Inspeksi : Terdapat pengeluaran cairan berwarna merah gelap (lokhea

Sangionolenta) jahitan sudah kering

 Anus

Inspeksi : Tidak ada hemoroid, tidak ada perdarahan dari anus.

 Ekstremitas

Inspeksi: Simetris, kuku bersih tidak cyanosis, tidak ada gangguan gerak,

jumlah jari tangan dan kaki lengkap, tidak ada sindactyl dan

polidactyl.

Palpasi : Pada ekstermitas bawah tidak ada odema, tidak ada varises.

ANALISA (A)

P3 A0, Usia 28 Tahun, calon peserta KB pasca salin Implan, KU Baik.

PENATALAKSANAAN (P)

1) Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan

KU ibu baik dan bersyarat untuk pemasangan KB Implant

Ibu senang mendengar hasil yang disampaikan.

2) Menjelaskan kepada ibu efek samping penggunaan KB implan (kelebihan dan

kekurangan KB Implan)

Ibu paham dan mau tetap memakai KB pasca salin Implan

3) Menyiapkan peralatan dalam pemasangan implan

4) Mempersilahkan ibu untuk membersihkan lengan yang akan dipasangi implan

5) Memposisikan ibu di tempat tidur

6) Memasang KB pasca salin implan pada lengan kiri atas bagian dalam

7) KB pasca salin implan telah terpaang, ibu sangat senang.

8) Menganjurkan ibu untuk datang kontol implan 3 hari kedepan atau bila ada

keluhan.

43
 Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor Lahan

Suriani Asmawati,S.Tr.Keb

Preseptor Institusi

St Hasriani, S.Tr.Keb,M.Keb
NBM:

44
 LAPORAN DATA FOKUS

Nama : Suriani
Nim : 2021102128
Ruangan : Poli Kia
Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2023

Identitas Pasien / Suami

Nama : Ny.”A” / Tn.”R”

Umur : 21thn / 32 thn
Agama : Islam / Islam
Suku/Bangsa : Mksr / Mksr
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Nelyan
Alamat : Kamp.Majannang, Kec. Bungoro, Kab. Pangkep

KEHAMILAN
ANALISIS DATA

No Tanggal Data Relevan Penyebab Diagnosa TTD

30 Maret DS: Ibu mengatakan hamil Sering kencing di G2P1A0, Uk 39
2023 ke2, Terahir haid tanggal alami pada ibu minggu 5 hari,
25-06-2022, sekarang karena bagian kepala, tunggal,
hamil 9 bulan, dan cemas terendang janin hidup, intra
karena sering kencing sidah masuk uterin, divergen.
dalam panggul,
DO: TP tanggal 02-04-
hal ini adalah
2023, UK: 39 minggu 5
normal.
hari, KU: baik, TTV: TD:
100/70, N:78x/mnt/ P:
18x/mnt
S: 36,3C, pemeriksaan
leopold I : 28cm Bokong,
Leopold II: Puki
Leopold III: Kepala,
Leopold IV: BDP (3/5)
DJJ: 140x/menit
Pemeriksaan Penunjang
Lab: Hb:11,8 gr%’ alb.:
negatif, Reduksi : negatif.
DIAGNOSA KEBIDANAN

No Tanggal Diagnosa TTD

Kebidanan
30 Maret G2P1A0, Uk 39 minggu 5 hari, kepala, tunggal, hidup, intra
2023 uterin, divergen.

IMPLEMENTASI

45
 Tanggal No. Dx Jam Tindakan Kebidanan TTD
30 Maret 08.30 - Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan ibu
2023 wita baik, janinnya juga sehat.
Hasil : Ibu sangat senang
-Mengobservasi keadaan umum ibu
Hasil: keadaan umum ibu baik ditandai dengan
wajah ibu sangat senang.
-Mengobservasi TTV ibu
Hasil : TTV ibu dalam batas normal, ditandai
dengan TD:100/70, N:78x/mnt/ P: 18x/mnt
S: 36,3C
-Mengobservasi LeopoldI sampai leopold IV
Hasl: Baik
-Mengobservasi DJJ
Hasil: Baik
-Konsul Laboratorium
Hasil: Baik
-Menjelaskan kepada ibu bahwa sering kencing
pada akhir kehamilan atau biasa disebut trimester
3 adalah hal yang normal,itu disebabkan karena
bagian terendah janin sudah masuk dalam
panggul, jadi ibu tidak perlu cemas.
Hasil : ibu mengerti dan berjanji tidak cemas lagi.
EVALUASI
Tanggal No. Dx Evaluas TTD
i
30 Maret KU: Baik
2023 TTV dalam batas normal
TD: 100/70, N:78x/mnt/ P: 18x/mnt
S: 36,3C
UK. 39 minggu 5 hari
Keadaan janin sehat
leopold I : 28cm Bokong, Leopold II: Puki
Tanggal No. Tujuan/ Rencana Tindakan Rasional TTD
Leopold III: Kepala,
Kriteria
Dx Leopold IV: BDP (3/5)
Hasil
DJJ: 140x/menit
30 Maret Hasil Pemeriksaan -laboratorium
Tujuan: Menjelaskan - normal
dalam batas Kurangnya
2023 Kecemasan
Hb:11,8 pada ibu kepada
gr%’ alb.: ibu bahwa
negatif, Reduksi pengetahuan
: negatif. ibu
dapatKecemasan
taratasi keluhan sering tentang keadaannya
ibu teratasi dan berjanji tidak cemas lagi
karena semua yangkencing biasa dialami
di alaminya adalah menyebaban timbul
hal yang normal
oleh ibu
bagi ibu hamil di trimester 3. hamil pada rasa takut yang
trimester 3 ( umur merangsang
RENCANA ASUHAN kehamilan 7-9 bulan) hipotalamus untuk
karena bagian menghasilkan
terendah janin sudah hormon adrenalin
Kriteria hasil: masuk dalam yang menimbulkan
Ibu tidak cemas lagi panggul dan rasa cemas.
mendorong kandung - Pada trimester
kemih sehingga ketiga kehamilan,
setiap kandung keinginan untuk
kemih terisi selalu buang air kecil akan
ingi kencing.itu kembali muncul
adalah hal yang karena posisi janin
normal. sudah berada
Hasil: ibu paham dibawah panggul
penyebab keluhan dan memberi
yang dialami saat ini tekanan pada
46
dan berjanji tidak kandung kemih.
merasa cemas lagi.
 Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor Lahan

Suriani Asmawati,S.Tr.Keb

Preseptor Institusi

St.Hasriani, S.Tr.Keb,M.Keb
NBM:

47
Nama : Suriani
Nim : 2021102128
Ruangan : Kamar bersalin
Tgl Pengkajian: 1 April 2023

PERSALINAN ANALISIS DATA

No Tanggal Data Relevan Penyebab Diagnosa TTD

1. 01 April DS: Ibu Mengatakan nyeri Kontrasi G2P1A0, UK:
2023 perut tembus kebelakang Persalinan kala I 40minggu 4
disertai pelepasan lendir fase aktif hari, kepala,
dan darah tunggal, hidup,
intra uterin,
DO: Uk: 40 minggu 4hr, puki, divergen
Tampak meringis, TTV: dengan inpartu
TD: 110/70, N:80x/mnt/ kala 1 fase aktif
P: 20x/mnt
S: 36,3C, pemeriksaan
leopold I : 28cm
Bokong, Leopold II:
Puki
Leopold III: Kepala,
Leopold IV: BDP
(4/5)DJJ: 144x/menit,
Keadaan Vulva dan
Vagina : Tidak ada
kelainan,Porsio: Tipis
dan Lunak,Pembukaan
: 9 cm, Ketuban :
Utuh,Presentase: UUK,
Penurunan : Hodge
III,Molase : Tidak
ada,Penumbunan: Tidak
ada,Kesan panggul :
Normal,Pelepasan :
Lendir dan darah.
2. 01 April Kala II Perlangsungan
2023 DS: Ibu mengatakan ada persalinan inpartu kala II
dorongan kuat untuk
meneran
DO: Vulva dan anus
membua, Kepala sdh
terlihat di vulva Perlangsungan
3. 01 April Kala III inpartu kala III
2023 DS: Ibu mengatakan ada Persalinan
rasa ingin meneran
DO: Adanya semburan
darah tiba-tiba, tali pusat
bertambah panjang. Perlangsungan
4. 01 April inpartu Kala IV
2023 DS: Ibu mengatakan nyeri Kala IV
perut bagian bawah setelah Persalinan
melahirkan
DO: Kontraksi Uterus baik,
kandung kemih kosong,
Ku: Baik, TTV: TD:
110/70, N:80x/mnt/ P:
20x/mnt
S: 36,2C 48
DIAGNOSA KEBIDANAN

No Tanggal Diagnosa TTD

Kebidanan
1. 01 April G2P1A0, UK: 40minggu 4 hari, kepala, tunggal, hidup, intra
2023 uterin, puki, divergen dengan inpartu kala 1 fase aktif

2. 01 April Inpartu Kala II

2023

3. 01 April Inpartu Kala III

2023

4. 01 April Inpartu Kala IV

2023
IMPLEMENTASI

Tanggal No. Dx Jam Tindakan Kebidanan TTD

01 April 09.00 Memberitahu ibu bahwa sudah waktunya
2023 wita melahirkan, dan saat ini pembukaan 9cm harap
ibu untuk mengatur nafas dan jangan mengendan
bila belum di perintahkan.
Hasil : Ibu mau mengikuti nasehat yang diberikan

09.30 Memposisikan ibu dan menyuruh mengedan bila

wita sdh ada keinginan untuk mengedan, memberi
minum jika kontraksi selesai, mendengarkan djj.
Hasil : Bayi lahir spontan, LBK, segera menangis,
,A/S; 8/10

10.15 Jika sudah ada semburan darah tiba-tiba dan tali

wita pusat bertambah panjang,minta ibu untuk
mengedan sedikit apabila ada keinginan untuk
mengedan dan melahirkan palcenta dengan PTT
dan dorsokranial.
Hasil : Placenta lahir complit
10.20
wita Pemantauan Kala IV, pemeriksaan TD, suhu,
kontraksi, kandung kemih, perdarahan setiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada
jam kedua.
Hasil : Kala IV berlangsung baik
EVALUASI

49
 Tanggal No. Dx Evaluas TTD
i
01 April Ibu nampak meringis, UK. 40 minggu.
2023 TTV dalam batas normal
TD: 110/70, N:80x/mnt/ P: 20x/mnt
S: 36,3C,
Keadaan Janin baik
leopold I : 28cm Bokong, Leopold II: Puki
Leopold III: Kepala,
Leopold IV: BDP (4/5)DJJ: 144x/menit, Keadaan
Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan,Porsio: Tipis
dan Lunak,Pembukaan : 9 cm, Ketuban :
Utuh,Presentase: UUK, Penurunan : Hodge
III,Molase : Tidak ada,Penumbunan: Tidak ada,Kesan
panggul : Normal,Pelepasan : Lendir dan darah.
Kontraksi uterus semakin sering dan semakin kuat >45
detik dan jarak antarkontraksi 3-5 menit.

Sudah ada dorongan kuat untuk meneren

Vulva dan anus membua, Kepala sdh terlihat di vulva,
memimpin ibu untuk meneran jika sdh ada his, bayi lahir
Tanggal No. Tujuan/ Rencana Tindakan
jam 10.10 wita, spontan,LBK, segera menangis,Rasional
A/S:8/10. TTD
Kriteria
Dx
Adanya semburan darah tiba-tiba dan tali pusat bertambah
Hasil
01 April panjang, melakukan
Tujuan: KalaPTT dan dorsocranial,
I : Memberitahu -Untukmelahirkan
mengurangi
2023 plasenta dengan memutar
Persalinan ibu bahwasearah jarum
sudahjam.Placenta lahir ibu
kecemasan pada
jam 10.20 wita, lahir complit.
berlangsung dengan waktunya melahirkan, maka kita harus
normal dan saat ini memberi tahu
Pemantauan kala pembukaan
IV: pemeriksaan TD, keadaannya,
9cm harap suhu, kontraksi,
kandung kemih, perdarahan
ibu untuk setiap 15 menganjurkan
mengatur menit pada jam ibu
pertama dan setiap
nafas dan jangan untukkedua, mengatur
30 menit pada jam Kala
berlangsung dengan normal,
mengendan bila belum nafas agar aliran O2
KU Ibu
Kriteria dan bayinya
hasil: di sehat.
perintahkan. kejanin juga baik,
RENCANA ASUHAN
Ibu Sehat dan Bayi Kala II : melarang mengedan
sehat. Memposisikan ibu dan sebelum waktunya
menyuruh mengedan untuk menghindari
bila sdh ada keinginan robekan jalan lahir
untuk mengedan, dan oedema.
memberi minum jika - Posisi dagu diatas
kontraksi selesai, dada dan tarik kaki
mendengarkan djj. kearah dada, posisi
Kala III : Apabila ini akan membantu
sudah ada semburan semua otot-otot
darah tiba-tida dan tali bekerja dengan baik
pusat bertambah dan efektif
panjang, lakukan PTT membantu kelahiran
dan dorsocranial, bayi.
lahirkan palcenta - PTT pada saat
dengan memutar melahirkan placenta
placenta searah jarum dapat mencegah
jam. terjadinya rest
Kala IV: Memantau placenta
kala IV selama 2 jam - Pemantauan kala
post partum, IV selama 2 jam
pemeriksaan TD, dapat mencegah
suhu, kontraksi, perdarahan post
kandung kemih, partum.
perdarahan setiap 15 50
menit pada jam
pertama dan setiap 30
menit pada jam kedua.
Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor Lahan

Suriani Asmawati S,Tr.Keb

Preseptor Institusi

St.Hasriani, S.Tr.Keb,M.Keb
NBM:

51
Nama : Suriani
Nim : 2021102128
Ruangan : Kamar bersalin
Tgl Pengkajian: 01-04- 2023

BAYI BARU LAHIR

ANALISISDATA

No Tanggal Data Relevan Penyebab Diagnosa TTD

1. 01 April DS: Ibu mengatakan Bayi Baru Lahir By. Ny.”A”,
2023 bayinya lahir dalam Cukup
kondisi baik, bayinya lahir Bulan,Umur 0
segera menangis, IMD hari, Jenis
±1jam, bayi pintar kelamin laki-
menyusu, BAB/BAK : -/+
laki.
DO:KU: Baik, TTV:
S:37◦c, N: 140x/mnt, R:
48x/mnt, BBL: 2700gram,
PB 49cm, Lk:33cm,LD:
33cm, bayi normal.
DIAGNOSA KEBIDANAN

No Tanggal Diagnosa TTD

Kebidanan
1. 01 April By. Ny.”A”, Cukup Bulan,Umur 0 hari, Jenis kelamin laki-
2023 laki.

IMPLEMENTASI

EVALUASI
Tanggal No. Evaluas TTD
Dx i
01 April - Ibu senang bayinya lahir sehat
2023 - Ku Bayi : Bai, TTV: S:37◦c, N: 140x/mnt, R: 48x/mnt,
BBL: 2700gram, PB 49cm, Lk:33cm,LD: 33cm, bayi
normal.
- Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin
- Ibu sudah tahu cara menyusui yang benar
- Ibu faham cara merawat bayi
- Ibu mengetahui tanda bahaya pada bayi dan bersedia
menghubungi petugas esehatan atau datang kesarana
Tanggal No. Jam Tindakan Kebidanan TTD
Dx kesehatan apabila mendapati salah satu tanda bahaya.
01 April 12.30 - Memberitahu ibu bahwa bayi sehat.
2023 - Menganjurkan kepada ibu untuk sesering
mungkin menyusui bayinya agar ASI nya Lancar
keluar.
- Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang
benar
- Mendiskusikan dengan ibu cara perawatan bayi
baru lahir
- Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi.

52
RENCANA ASUHAN

Tanggal No. Tujuan/ Rencana Tindakan Rasional TTD

Kriteria
Dx
Hasil
01 April Tujuan: Masa - Melakukan Perawatan bayi baru
2023 pertumbuhan dan perawatan bayi lahir sangat penting
perkembangan baru lahir dilakukan setelah
berjalan dengan baik - Memantau TTV bayi lahir untuk
bayi mempertahankan
- Menganjurkan ibu kebersihan dan
untuk rajin kesehatan bayi,
menyusui bayinya mempertahankan
- Mengajarkan ibu kehangatan dan
cara menyusui mencegah suhu bayi
yang benar turun, memastikan
Kriteria hasil:Bayi - Memberitahu ibu keamanan dan
dapat tumbuh dan tanda bahaya pada mencegah cedera
berkembang sesuai bayi baru lahir atau infeksi,
grafik KMS dan - Mengajarkan ibu mengidentifikasi
SDIDTK cara perawatan masalah-masalah
bayi baru lahir. yang memerlukan
perhatian segera,
serta terbinanya
hubungan kasih
sayang antara ibu
dan anak.

53
Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor lahan

Suriani Asmawati,S.Tr.Keb

Preseptor Institusi

St Hasriani, S.Tr.Keb,M.Keb
NBM:

54
Nama : Suriani
Nim : 2021102128
Ruangan : Kamar Nifas
Tgl Pengkajian: 02-04- 2023

NIFAS
ANALISISDATA

No Tanggal Data Relevan Penyebab Diagnosa TTD

1. 02 April DS: Ibu melahirkan tg 01 Nyeri perineum P2 A0,
2023 April 2023, asi sudah ada, disebabkan oleh postpartum
sudah BABdan BAK, robekan pada fisiologis hari
dengan Nyeri luka jahitan saat persalinan. pertama.
DO: KU: baik, TTV:
TD:110/70,N:
78x/mnt,P:18x/mnt,S:
36◦c, TFU: 1 jr.bwh pusat,
kontraksi baik, kandung
kemih kosong, perdarahan
sedikit, nampak lochia
rubra, jahitan masih basah.
DIAGNOSA KEBIDANAN

No Tanggal Diagnosa TTD

Kebidanan
1. 02 April P2 A0, postpartum fisiologis hari pertama.
2023

IMPLEMENTASI

EVALUASI
Tanggal No. Dx Evaluas TTD
i
02 April -
KU ibu baik
2023 -
Ibu masih merasa nyeri pada bekas jahitan diperineum
-
TTV dalam batas normal
-
Memeriksa TFU : 1 jr.bwh pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong, perdarahan sedikit, nampak
Tanggal No. Dx lochia rubra, jahitan Tindakan
Jam masih basah
Kebidanan TTD
- Telah melakukan vulva higiene dan menyarankan ibu
02 April 09.00
untuk-rajin
Memeriksa keadaan umum ibu, KU: Baik
ganti pembalut
2023 wita
- Tidak-tidakMemeriksa TTV:
takut lagi bergerak TD: serta110/70,N:
dan duduk berjalan
78x/mnt,P:18x/mnt,S: 36◦c
- Ibu makan tepat waktu dan sesuai porsi yang
- Memeriksa TFU : 1 jr.bwh pusat, kontraksi baik,
disarankan
kandung kemih kosong, perdarahan sedikit,
nampak lochia rubra, jahitan masih basah.
- Melakukan vulva higiene dan menyarankan ibu
untuk rajin ganti pembalut jika sudah terasa
lembab.
- menyarankan ibu untuk rajin mobilisasi dini
agar pemulihannya lebih cepat.
- Memperhatikan kebutuhan makan dan minum
- Menghindari stres.

RENCANA ASUHAN
55
Tanggal No. Tujuan/ Rencana Tindakan Rasional TTD
Kriteria
Dx
Hasil
02 April Tujuan: Masa nifas - Memeriksa keadaan -Dengan melakukan
2023 berlangsung dengan umum ibu, KU: Baik follow up kepada
normal - Memeriksa TTV: pasien, kesehatan
TD: 110/70,N: akan terpantau
78x/mnt,P:18x/mnt,S: - Vulva higiene
36◦c adalah salah satu
- Memeriksa TFU : 1 cara merawat luka di
jr.bwh pusat, kontraksi perineum agar cepat
baik, kandung kemih sembuh
kosong, perdarahan - Mobilisasi dini
Kriteria hasil: Ibu sedikit, nampak lochia adalah salah satu
sehat sampai rubra, jahitan masih faktor yang
melewati masa nifas basah. mempengaruhi
- Melakukan vulva penyembuhan luka
higiene dan serta dapat
menyarankan ibu mengurangi risiko
untuk rajin ganti komplikasi.
pembalut jika sudah - Pemenuhan nutrisi
terasa lembab. yang tepat pada ibu
- menyarankan ibu nifas dapat
untuk rajin mobilisasi meningkatkan daya
dini agar tahan tubuh, energi
pemulihannya lebih dan memperlancar
cepat. ASI
- Memperhatikan - Ibu nifas yang
kebutuhan makan dan mengalami Stres
minum akan berdampak
- Menghindari stres. buruk bagi
-Menjelaskan kepada kesehatannya dan
ibu tanda bahaya ibu bayinya.
nifas.

Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor lahan

Suriani Asmawati,S.Tr.Keb

Preseptor Institusi

56
St Hasrani, S.Tr.Keb,M.Keb
NBM:

57
Nama : Suriani
Nim : 2021102128
Ruangan : Kamar Nifas
Tgl Pengkajian: 03-04- 2023

KB PASCA SALIN ANALISIS DATA

No Tanggal Data Relevan Penyebab Diagnosa TTD

1. 03 April DS: ibu melahirkan KB Pasca salin P2 A0, Usia 21
2023 tanggal 03 April 2023, tahun, Calon
tidak ada keluhan, Ibu peserta KB
ingin menggunakan KB pasca salin
pasca salin jangka panjang implan, KU:
yaitu Impan.
Baik
DO: KU : Baik
TTV: TD: 110/70,N:
78x/mnt,P:18x/mnt,S: 36◦c
DIAGNOSA KEBIDANAN

No Tanggal Diagnosa TTD

Kebidanan
1. 03 April P2 A0, Usia 21 tahun, Calon peserta KB pasca salin implan,
2023 KU: Baik

IMPLEMENTASI

Tanggal No. Jam Tindakan Kebidanan TTD

Dx
03 April 09.00 - Memeriksa KU Ibu
2023 wita - Memeriksa TTV ibu
- Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu
- mejelaskan kepada ibu kekurangan dan
kelebihan kontrasepsi implan
- Ibu tetap ingin menggunakan kontrasepsi implan
- Menyiapkan peralatan
- Memposisikan ibu
-Memasang kontrasepsi implan pada lengankiri
atas bagian dalam
- Menutup bekas pemasangan dengan plaster obat
- Menjadwalkan kunjungan ulang pada pasien.
EVALUASI
Tanggal No. Dx Evaluas TTD
i
03 April - Keadaan umum ibu baik
2023 - TTV dalam batas normal yaitu TD: 110/70,N:
78x/mnt,P:18x/mnt,S: 36◦c
- Hasil pemeriksaan fisik, ibu bersyarat untuk
penggunaan alat kontrasepsi impaln
- Peralatan sudah disiapkan
- Ibu sudah diposisikan
- Alat sudah terpasang dilengan kiri atas bagian dalam
- Luka bekas pemasangan sudah diberiplaster obat
- Kunjungan ibu berikutnya yaitu tanggal 05 April untuk
kontrol implan, dan tanggal 05 April 2026 buka implan.

58
RENCANA ASUHAN

Tanggal No. Tujuan/ Rencana Tindakan Rasional TTD

Kriteria
Dx
Hasil
03 April Tujuan: Ibu - Memeriksa KU Ibu KB pasca salin
2023 menggunakan alat - Memeriksa TTV ibu adalah penggunaan
kontrasepsi pasca - Melakukan alat kontrasepsi
salin jangka panjang pemeriksaan fisik segera dipasang
pada ibu dalam 10 menit
- mejelaskan kepada setelah plasenta lahir
ibu kekurangan dan atau sampai 6
kelebihan kontrasepsi minggu (42 hari)
implan sesudah melahirkan,
- Ibu tetap ingin diantaranya adalah
menggunakan implant sebagai
Kriteria hasil: Alat kontrasepsi implan upaya strategis
kontrasepsi cocok - Menyiapkan dalam menurungkan
untuk ibu dan tidak peralatan Total Fertility Rate
mempengaruhi ibu - Memposisikan ibu (TFR) dan
menyusui -Memasang mencegah
kontrasepsi implan kehilangan
pada lengankiri atas kesempatan ber-KB.
bagian dalam
- Menutup bekas
pemasangan dengan
plaster obat
- Menjadwalkan
kunjungan ulang pada
pasien.
Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor lahan

Suriani Asmawati S.Tr.Keb

Preseptor Institusi

St Hasrani, S.Tr.Keb,M.Keb
NBM:

59